精准医疗这三年

纳兰烙烙

转眼间曾经掀起学术界医疗界产业界一阵热潮的精准医疗计划，已经热热闹闹的走过三年。精准医疗计划是否如当年设想，初心是否依旧，进展是否一帆风顺，是否达到设计者的预期，作为一个从业者，通过回顾这三年进展的方式，总结过去，展望未来

初心不变

经过了新旧总统的交替，新上台的特朗普总统还是继续推进了奥巴马版本的精准医疗计划，虽然时间稍有推后，但还是维持了一定力度, 国会最终以未来5～10年16亿美元的支持力度，继续推进精准医疗计划的发展。此外，特朗普总统还竭力保留了一直以来持续推进精准医疗事业发展的弗朗西斯·柯林斯（Francis Colins）留任NIH的院长职位。

奥巴马版本的精准医疗计划中最让人关注的是百万人群的基因组测序数据，2016年底NIH启动了 The All of Us Research Program（“我们所有人的研究项目”，以下简称 All of Us），旨在招募百万志愿者参与研究。

2017年8月4日All of Us 项目的主任Eric Dishman发布了该项目的操作手册。并确认该研究计划至少将持续10年，志愿者招募预计在5年内完成，参与者将终身提供相关信息。

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NCI行动最快，肿瘤病人最先实际获益

NCI也就是美国癌症研究所在奥巴马宣布精准医疗计划后就第一个响应并启动了肿瘤精准医疗项目“NCI-MATCH“，之后又相继启动或延续了几个重要的精准医疗临床试验：

• NCI-MATCH（癌症分子分析临床决策的临床试验）
• ALCHEMIST（辅助肺癌标记物富集的临床试验）
• Lung-MAP（肺癌标准流程临床试验）
• NCI-MPACT（分子特征分型指导肿瘤治疗的临床试验）
• NCI-COG Pediatric MATCH （儿童肿瘤分子分析临床决策的临床试验）
• Exceptional Responders Study （肿瘤治疗非正常响应的研究）
  

其中，NCI-MATCH计划投入7000万美元，完成6000名志愿者的癌症样本测序，寻找到1000名合格的病人入组。这些合格的样本将用来测试通过可用药的靶点来指导用药，而非肿瘤的发生部位，即通过遗传变异来实现 “同病异治”“异病同治”。

2017年6月7日，NCI-MATCH宣布提前两年完成6000份病例的测序和分析工作，并将在2018年初发布数据，其中令人感到意外的是，研究人群的数据显示的基因变异并不如想象中多，仅有0～3.47%。

FDA态度积极，肿瘤大panel终获批

精准医疗计划启动以后，FDA就启动了“精准FDA”

FDA所面临的挑战是，原先的药物审批都是根据一种药物一个基因或者一种药物几个基因，而精准医疗下的临床实验，将包括数个药物数百基因。以NCI-MATCH为例，最初的设计就是针对20～25种药物和143个基因的数千个基因突变位点。完全超越了FDA以前的管理范围，因此，FDA启动的“精准FDA”，旨在适应多基因多靶点的精准医疗临床研究。

2017年11月17日，FDA宣布已批准斯隆·凯特琳纪念癌症研究中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，简称MSK）基于二代测序技术的癌症基因检测分析试剂盒——MSK-IMPACT™。该试剂盒由MSK病理科开发，基于二代高通量测序技术，能够一次对肿瘤样本的468个基因的突变及遗传变异进行快速、灵敏的检测。此举开创了FDA批准肿瘤大panel的先河。

2017年5月在《自然·医学》期刊发表的相关研究显示，MSK的研究人员利用MSK-IMPACT™对10336例患者进行了基因测序，其中近37%的患者有至少一种可用MSK-IMPACT™检测到的用药突变，这意味着他们可以参与靶向药物的临床试验。而11％的患者（约1000人）能够直接参与靶向药物的临床试验。

11月30日，FDA批准了Foundation Medicine的基于二代测序技术的癌症基因检测分析产品——FoundationOne CDx（F1CDx），用于泛癌症临床伴随诊断。F1CDx覆盖324个基因的遗传突变以及两类基因组特征，能够高效检测肿瘤基因的SNV、Indel、MSI以及TMB等。通过与FDA之前批准的伴随诊断对比，F1CDx的总体准确率可达到94.6％。

利用以上两种检测产品，医生可以对任何实体肿瘤患者进行诊断，从而帮助患者更好地管理自己的病程。

产业发展

精准医疗概念股在最近三年也得到了持续的发展。奥巴马的精准医疗计划是以基因组测序为主要手段，所以测序仪制造商必然是优先获益者，从Illumiina公司近三年的表现可见一斑，Illumina目前市值350亿美元，华尔街分析师预测，该公司将在今后5年维持11.5%的同比增长业绩。耗材，主要是DNA测序中使用的化学试剂，约占该公司收入的三分之二，随着精准医疗计划的推进，耗材的使用量也会持续增加。

Foundation Medicine是一家典型的肿瘤精准医疗服务提供商，2013年上市后两年其股价下跌了32%。2015年罗氏以103亿美元收购其56.3%的股份，2017年又迎来了持续的上扬，特别是年底拿到FDA的产品获批，给公司注入了成长的强心剂。

回到中国方面，华大基因做为中国基因测序和精准医疗的龙头企业，于2017年7月上市，之后四个月经历了19个涨停，市值翻了13倍，已经逼近千亿人民币规模。

质疑声不断

2016年11月来自顶级学术杂志《自然》和《新英格兰医学》的两篇报道，似乎在表示精准医疗概念被“滥用”，肿瘤精准医疗理念的“失败”。

第一篇文章认为“精准策略没有给大多数肿瘤病人带来好处”，“肿瘤的精准治疗仅仅是一个待证明的假说”。第二篇文章则警告我们“精准医疗概念对病人和支持肿瘤研究的机构很有吸引力，尽管缺少有益的证据，肿瘤的分子分析已经被直接兜售给了病人”。

无独有偶，2017年12月18日，约翰霍普金斯大学医学院的两位研究人员在《JAMA Oncology》杂志上发表研究指出，不同机构进行的检测得到的结果差异非常大，两家权威机构同时检测的40名患者样本中，除去6例检测结果被认为无效外，其余34例测序结果中完全一致的只有12例！

这些质疑的声音显示了科学界对精准医疗从概念到技术方法的全方位的质疑，但是并没有真正动摇我们对精准医疗的预期，毕竟，正面进展的报告质量和数量远远大于这几篇质疑的文章，并且数据更加稳定和可靠，原先的假设在一步一步被证明有效。

国内的科研和产业热火朝天

在英美等国的“精准医疗”计划相继启动之后，中国也有了自己的“精准医疗专项”，其涵盖的范畴也包含了百万人群的队列研究、与之匹配的健康人群数据库，以及常见20种复杂疾病和50种罕见病的知识库和临床决策支持体系。同时，数亿科研基金已经到位，未来还将有更多的资金支持，并且精准医疗已经写入国家“十三五“规划，支持将持续。

从产业界看，除了华大基因外，主打无创产前诊断的贝瑞和康也于2017年上市，目前市值也逾500亿人民币。一级市场的投资和创业也呈现出双热的局面，根据不完全统计，2017年中国的精准医疗风险投资规模近30亿，支持的公司数量超过20家。

展望三年后的精准医疗

三年对于精准医疗而言，是个重要的时间节点：概念得到初步的验证，可能错误的路线得到修正，价值得到重新的审视。当方向的领导者决定前行，那么相信未来将可预期。展望未来的三年，我们相信，会有更多的科学家的奇思妙想被证明或者证伪，会有更多的研究成果产生，会有更多技术被发明出来，会有一个又一个产业应用被开发出来，会有更多的精准医疗概念公司成功上市。对于生物医药产业而言，精准医疗是一个重要的里程碑，从精准医疗开始，人们才真正进入了生物技术的世纪，而精准医疗也只是一个开始…….

来源：元码基因