谈谈当代血液分析仪的室内质控问题

现今的血液分析仪与数十年前相比，已能提供高度可重复的结果，迫使我们要改变血液分析仪质量管理的观念。仪器性能的提高让我们能用简单的质控规则来管理设备。同时，也可减少危急值标本的重复检测。患者均值的部分质控技术已过时，需用更复杂的计算方法来预测离群值群体的截断值。已有的同组质控数据（peer quality control values）比较有助于改进仪器精密度和准确度，简化仪器的确认和校准。

室内质控（IQC）是实验室内部评价分析系统质量的方法。该方法是定期测定质控标本（或参考标本）。在血液学实验室中，厂商通常能提供30~90天有效期的2个或3个水平质控品。厂商靶值和限定范围很宽，不能作为实验室控制限。对每个新批号质控品，临床实验室应重新确认或修正新批号均值±标准差倍数，作为自己实验室可接受的控制限。实验室用同一仪器反复测定质控品能用于仪器精密度的评价。

室间质评（EQA）或能力验证（PT）是评估仪器准确度的方法，证明实验室仪器/试剂组合所生成的检验结果与能力验证试验提供者靶值的接近程度。由EQA/PT组织者在双月或更长时间间隔发送标本到实验室，结果回报后由EQA/PT组织者收集，并与其他使用相同仪器/试剂组合的参加者进行比较。可能在开始EQA/PT实验的数天或数周后，待所有参加者递交结果后才可进行比较。

本文主要介绍George S Cembrowski观点。Cembrowski先后获得哲学博士和医学博士，是加拿大艾伯塔大学医学和口腔学院检验和病理学系副教授，艾伯塔大学附属医院医学生物化学科主任，是CDC和CAP专家委员会委员，是许多体外诊断公司和FDA顾问，是美国和加拿大临床实验室质量管理和应用的著名专家。考虑到我国的现状，介绍的部分内容仅供参考。

一、室内质控现状和问题

1.用质控品做室内质控现状。在医疗机构临床实验室内，通常每天分析质控品2~3次。在受委托实验室内，需每批患者标本都做质控，通常在开始和结束运行患者标本时进行。在质控图上显示质控结果并采用1条或多条质控规则来判断。常用质控规则分类见表1，这些规则常用于解释质控结果，并将分析批分为在控、失控或警告。每条质控规则有其特定的误差检出能力，有的质控规则对系统误差（漂移）敏感，有的质控规则对随机误差（不精密度增大）敏感。由于血液质控品可用于16个或更多个全血细胞计数（CBC）参数的分析，过于狭窄的限值（如±2S、±2.5S,甚至±3S）能导至“失控”频率太高，而误分类在控的分析批结果。

表1  常用血液学实验室质控规则

过去常有血液学实验室使用已分析过的患者标本在4~24h后重新分析作为第二种质控方法。现在多不建议使用，因为患者标本的稳定性比质控品差，且很难定义患者标本的靶值范围。

2.基于生物学变异的质控规则选择。几乎每个定量检验项目都受患者检验前因素影响，如疲劳（跑几层楼梯）会使血细胞压积（Hct）增高，或与坐位或卧位相比，患者站立后立刻采血会使Hct增高。为减少这些影响，获得最可重复的、可比的检验结果，诊断性血液标本采集应在标准状态下进行。即使严格遵守上述推荐，患者某些检验项目还存在非分析性变异。这些个体内生物学变异，在个体与个体间是相对恒定的，测量个体内生物学变异涉及健康个体的规范采样，并立即稳定血浆。最后，在同一批内分析这些标本，减少批间变异。

因全血不稳定，为了评估血液检验项目的生物学变异，在分析全血标本时，应采用定时方式检测新鲜血液标本。表2为CBC项目的个体内生物学变异估计值。如Hct个体内生物学变异中位数是±2.7%，该统计学结果可能为，约95%个体Hct范围为患者Hct均值±2×2.7%，约99%个体Hct范围为患者Hct均值±3×2.7%。为了判断患者当前Hct与最初Hct结果有无显著差异，Hct的增加/减低量就应较最初Hct结果大/小8.1%。

表2  CBC参数个体内生物学变异估计值（CV%）

由表2可见，血液分析仪参数的生物学变异范围很大，从MCV约1%左右到白细胞分类约20%左右。为了能准确的证明MCV变化，该项目检测技术就应比白细胞分类技术有更好的精密度。Cotlove等研究显示，检验项目的变异比值与检测技术的优劣有关。当比值为2时（预期值），固有分析变异占总观察变异（生物学变异+分析变异）的12%。如生物学变异与分析变异比≥4时，分析变异占总观察变异的3%。生物学变异与分析变异比常能提示检验人员，该仪器检测精密度已足以可靠的证明显著性变化。如Hct分析变异为0.8%时，对生物学变异的贡献几乎接近于零，此时，临床医师可使用Hct±8.1%限值来提示患者Hct发生了明显变化。为更好的解释检验结果，就要求检验人员使用最精密度的仪器，而最精密度的仪器也能简化质控操作。

二、利用患者标本做室内质控

在当今临床血液学实验室中，室内质控分析是检验过程满足质量要求的主要指标。患者结果能作为质控品质控的补充，可用于更换新批号质控品时使用，也可用于评价CBC参数之间的有效性。患者数据还能用于评价个体的偏移，提供分析批有用的同组的信息。

1.CBC参数间有效性核查法。在1970年代，Van Kampen介绍了“参数间质控”的概念，用于化学成分中碳酸氢盐和可溶性血氧量之间关系比较。同样的算术核查也可用于核查一个标本中一组检验结果（如MCHC），以决定相关测量的可接受性。如“3倍”规则，定义为RBC、Hgb和Hct之间的预期关系，当存在干扰物、稀释或采样问题时，能用于确认RBC结果准确性。此类核查常用于脂血、冷凝集所致MCHC问题，确保采取正确的纠正措施，提高红细胞指数检测的准确性。Hct（%）约是3倍Hgb（g/dL），Hgb约为3倍RBC，如Hct=3×Hgb（30%=3×9.9g/dL）；Hgb=3×RBC（9.9g/dL=3×3.3×1012/L）。

2.Delta核查法。若在测定患者另一个标本前，原先结果可用，实验室信息系统（LIS）就能算出现在和原先测量结果的差值（delta值）。若delta值超出预期限值，提示原先或现在分析结果存在检验前错误、原先和现在标本存在错误、或超出预期生物学变异（个体内）。在报告现在结果时，若利用delta核查限值，约40%实验室常会重复测定现在结果。研究认为，利用最近测量能预防错误结果的报告。虽然在报告错误结果前，由临床人员进行审核很有效。基于仪器可靠性增加、标本采用条码识别的增加，使分析错误的发生率或标本错误率明显减少。delta值越大更常提示患者结果真的发生了变化，而不是错误。因此，delta核查限应考虑每个检验项目，当检验人员感觉delta核查限太窄时，会导至太频繁的核查。用delta核查检出分析错误最有用的是生物学变异。如MCV变化常因标本混匀、检验前错误（包括静脉内输液所致稀释）所致，但Hgb变化常提示出血或输血所致继发性“真性”变化。对某些CBC参数来说，随时间变化可能是有意义的，如MCV或MCHC短期内出现超出生物学变异的明显变化，但PLT、Hgb和/或WBC短期内变化可因生理性或治疗性处理所致。与住院患者变化相比，长期社区居住患者的稳定参数的delta值明显变化很有意义，大多数与潜在疾病或治疗有关。

表3  CAP调查的delta核查限

表3列举了CAP调查的部分参数delta核查限。对大多数检验项目来说，很少有delta核查限。对受委托实验室来说，因为不是检测本院患者的标本，delta核查限可能更窄。

3. 患者均值法。50年前Hoffmann建议，一系列“正常”患者的检验结果均值不仅能用于证明检验过程无误差（患者均值在一定限值内），还能用于检出误差（患者结果均值超出限值，可能是分析漂移所致一组患者检验结果增高或减低）。因和正常结果不同，当结果超出通用限值时需重复检测，所以，Hoffmann推荐仅将正常结果均值用于质控。

在很多研究文献中，最著名的是Bull方法（也称b），是采用20位患者红细胞指数的连续批均值来证明红细胞相关测量结果的稳定性。红细胞指数包括MCV、MCH和MCHC。当大量CBC数据通过仪器测量而来（如几周或几千个CBC数据），红细胞指数的统计学均值应是极恒定的。b的间断性或持续性偏差能用于提示MCH或MCHC发生分析漂移。但在高精度血液分析仪中，此类漂移太常见，尤其是非随机化选择的住院患者的平均指数偏离比率更高，如新生儿、肾衰或肿瘤化疗患者。

在1980和1990年代，用每20个标本作为回顾性质控可能有其价值。而现代实验室检验的标本越来越多，为了减少患者均值不明意义的变异，提高误差检出的价值，需更多标本的均值。在评价患者标本均值时，发现患者均值的误差检出率与许多因素有关，主要因素有：取均值时患者标本数量（Np）、患者群体标准差（sp）和分析方法标准差（sa）比值，其他因素有：均值限值（控制限）、患者检验结果均值限值（截断限）和超出截断限群体的比例等。

Douville等提出，均值患者标本数量（Np）取决于Nc质控的误差检出能力的均值，即，并推荐平均的患者标本数应必须反映至少两个质控品，即 。

重要的是，为了防止离群值干扰标本平均数。在受委托实验室中仪器主要测试的是相对健康的患者，偶见肾衰或化疗患者。而医院的临床血液学实验室，无论是血液分析仪中间体或自带软件，都应能排除特殊病区（如肾科、肿瘤科）或特殊年龄（如新生儿）的患者。在取均值前，为了减少频繁离群值结果的影响，这些数据应排除在外。在受委托实验室中，应使用患者均值系统来监测每个报告给临床医师的结果，包括PLT、WBC和分类。

可忽略患者均值的间断性漂移，而持续性漂移应考虑检验前、后的问题（特别是检验信息方面）。检验人员应了解患者均值漂移的意义，包括分析误差和仪器参数的调整。检验人员通常不清楚，持续性偏移可由患者群体的细微变化或分析方法改变所致。同样，若患者均值持续离群，应仔细检查质控品所做的质控结果。

三、其他质控方法

1.实验室间（同组）室内质控比较法。许多血液学实验室是综合实验室一部分，通常会运行同样的多台/套血液分析仪，甚至是同批号质控品。对分布不同、实验室不同、所处位置不同进行室内质控结果比较，能同时提供室内质控和室间质评的优势。每次室内质控结果能直接与同型号血液分析仪进行比较。同组比较数据能迅速识别失控，发现潜在的结果不正确。

同组或不同位置间比较多由厂商提供，同时提供仪器特异性质控品，或厂商质控品。同组比较计划应按不同型号血液分析仪数据进行比较。此类比较需购买特定血液分析仪或特定质控品。联网的血液分析仪使用特定质控品上传结果，有时能自动上传每批次结果。手工录入结果的方式也可用。

采用同组数据比较有很多优点，首先，能确认精密度，确认同样质控品分析在有效期内仍是恒定的，另外，还能与使用相同仪器的许多其他实验室进行比较。此时，多个实验室均值可作为候选的最准确或金标准结果。因此，同组数据比较不仅能提供传统核查的精密度数据，而且能提供需EQA才能监测的正确性数据。因室内精密度范围很窄，但明显偏差实际反映了最小和不重要的分析变异。同组数据比较和范围可作为失控标本解决的参考依据。

仪器安装、验证和随后大维修后需校准。校准包括校准品、所有检验项目定值、需调整仪器测量参数与校准品数据匹配。CBC每个测量参数的预期范围都很窄。一个参数在范围内可能其他参数失控。校准难点是同组均值和标准差能提供有用的预期值指南，有助于判断校准达到要求。

2.不同模式间比较法。不同模式间比较是将血液分析仪自动模式结果与独立的、第二个进样口吸取结果进行比较。在仪器性能初步验证时，应评价不同模式间比较，以后至少每年评价1次。应严格按厂商要求监测参数（背景计数、可报告CBC参数和携带污染）和允许限值。虽然质控品或全血标本能用于评价模式间比较，推荐采用Hgb超过150g/L新鲜血标本。在自动进样状态对新鲜全血标本进行重复测定2~3次，并将多次重复的均值与替代/手工进样模式进行比较。

四、危急值管理

危急值是发生明显生理变化或异常诊断的检验结果，需临床紧急处理，避免患者死亡。临床血液学实验室常用的成人危急值见表4，如Hgb含量低可导至组织缺氧或梗死，未治疗的极低PLT可导至持续出血。若检验结果已达危急值需紧急通知医护人员。因为危急值很重要，但常见的不正确做法是在报告危急值前重复检测。Munoz等研究发现，68%血液学实验室重复测定危急值标本，在小医院和独立实验室重复率更是达83%和100%。危急值虽时常位于测量范围的两端，不太像仪器能产生的正确结果，但大量文献研究证明，1%以下重复结果与原始测量结果有显著差异。CAP调查证明，WBC和PLT重复检测结果会导至报告延迟。质量管理中每个参数的连续室内质控是检验前、中和后质量保证的基础，是准确分析和报告结果的最重要特征。重复测定仅是核查精密度，而血液分析仪在测量范围内都有很好的分析精密度。结果准确度主要通过EQA和不同地点间比较数据来监测的，而不是通过重复测定危急值能解决的。

表4  ICSH推荐的成人危急值

检验人员有很强烈的重复测定的习惯，主要受临床医师解释和采取措施时需要提供预期的、最佳的答案影响。为了减少重复实验的需求，Toll等文献可用于血液学实验室。证明初次检验结果质量的有效方法是，对第一次和第二次严格配对结果的差值进行记录和画图，核查差值图有助于重新制定危急值的标准操作规程（SOP）。

总之，Cembrowski GS认为，临床血液学实验室使用2s或3s质控规则已太久，需要进一步研究。近25年来，室内质控大多推荐联合应用2-2s、R-4s和1-3s质控规则。当这些质控规则用于18~20项不同CBC参数时会导至假失控概率明显增高。这些假失控结果实际无需进一步调查，但重新分析会延误患者标本的检测。在大部分血液分析仪精密度大大提高的时代，能用小的室内质控标准差和大的生物学变异与分析变异比来证明，应允许实验室在设计质控规则时，忽略小的漂移、小的随机误差，因为检出这些误差并不重要，或未超出生物学变异水平。基于医学允许误差与不精密度的高比值，对高精密度血液分析仪来说，推荐使用1-3.5s作为大多数直接测量参数的质控规则。因血液分析仪是稳定的，可以简化室内质控操作，并已反复证明了这种方法的可接受性。对检验人员来说，有义务使用更稳定、更精确的血液分析仪，并努力解决偏移和离群值。