cTnI、hs-CRP和BNP在心力衰竭患者治疗前后的变化及其对诊断和预后判断的价值

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心力衰竭(HF)是各种心脏疾病导至心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和／或体循环淤血的表现‘11。近年来，人们一直在努力探索各种能对HF进行诊断、预后评估的生化指标。目前研究表明，心肌肌钙蛋白I(cTnI)有高度的心肌特异性，可作为心肌梗死和其他原因所致心肌损伤的确诊性标志。高敏C反应蛋白(hs．CRP)是由肝脏合成的一种敏感的急性时相蛋白，在炎症、创伤时会明显升高，对心肌损伤的早期诊断和预后有一定的临床价值旧J。B型钠尿肽(BNP)是利钠肽系统的组分之一，有利尿、利钠、扩张血管效应，同时可抑制醛固酮分泌及肾素的活性，当心室扩张或容量压力负荷增加时，其分泌亦随之增加。我们通过对cTnI、hs—CRP和BNP进行联合检测，意在探讨其对HF的诊断和预后判断的价值。

材料和方法
一、研究对象

选择怀化市第五人民医院2006年5月至2008年4月住院的HF患者128例，其中男68例，女60例，年龄54—70岁。所有患者均符合FraminghamHF诊断标准，采用美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准进行分级，其中级37例、级60例、级31例。根据出院后随访患者是否发生心脏事件，把患者分为发生心脏事件组和未发生心脏事件组。患者基础病变为冠心病60例、扩张性心脏病38例、高血压性心脏病30例，除外伴有肾功能不全、慢性阻塞性肺病、糖尿病、甲状腺功能亢进、继发性高血压、恶性肿瘤及可能患其他免疫疾病者。另从同期在怀化市第五人民医院体检中心体检的45岁以上及退休的铁路职工中选择50名健康成人作为对照组，男27名，女23名，年龄52—67岁。HF组(包括各心功能分级组)与对照组的年龄、性别、体重指数差异均无统计学意义(均P>0．05)。

二、研究方法

所有患者均在入院第2天清晨、开始治疗后约48h的清晨、出院前的清晨取空腹静脉血，对照组样本取空腹12h静脉血，平行测定血清cTnI、hs—CRP和血浆BNP的浓度。血清cTnI和hs．CRP检测均采用胶乳增强免疫比浊法，cTnI试剂由太原川至生物工程公司生产，hs—CRP试剂由上海基恩科技公司生产，两者均在日本岛津8000全自动生化分析仪上完成。血浆BNP的检测采

用化学发光法，试剂由Bayer公司生产，仪器为德国BayerCentaur免疫发光分析仪。cTnI>1．68鹇／L、hs．CRP>1．0 mg／L、BNP>100ns／L为异常。所有患者均在人院第2天行心脏彩色B超检查，仪器为1500型彩色多普勒超声诊断仪。对HF患者出院后随访1年，随访方法包括电话随访、定期门诊随访、患者再人院随访。心脏事件定义为心源性猝死或因HF恶化再住院。

三、统计学方法

数据采用SPSSll．0统计学软件包，计量资料用孑±s表示，HF患者入院早期不同心功能分级组和对照组血清cTnI、hs—CRP和血浆BNP水平多组间比较采用方差分析；HF患者治疗前后cTnI、hs．CRP和BNP水平多组间比较采用方差分析；随访患者未发生心脏事件组和发生心脏事件组出院时血清cTnI、hs—CRP和血浆BNP水平比较采用t检验；计数资料采用疋2检验。P<0．05表示差异有统计学意义。

结 果

一、HF患者人院早期不同心功能分级组和对照组血清eTnI、hs-CRP和血浆BNP水平比较患者cTnI、hs—CRP和BNP水平均明显高于对照组，心功能越差，其浓度越高(F值分别为181．02、119．66、196．40，P均<0．01)，见表1。

二、128例HF患者治疗前后cTnI、hs-CRP和BNP水平的比较

开始治疗后48h、出院时与入院时cTnI、hs．CRP和BNP水平差异有统计学意义(F值分别为263．44、266．47、470．19，P均<0．01)，见表2。

三、HF患者人院早期cTnI、hs—CRP、BNP单项检测与联合检测比较

c附+hs—CRP+BNP联合检测的敏感性(94．5％)明显高于c附、hs—CRP、BNP单项检测钾2值分别为58．32、38．67、11．57，P均

四、随访患者未发生心脏事件组和发生心脏事件组出院时血清cTnl、hs．CRP和血浆BNP水平比较

HF患者出院后随访1年，发生心脏事件者33例，未发生心脏事件者90例，失访5例。分析其与出院时血清cTnI、hs-CRP和血浆BNP水平的关系，

发现发生心脏事件的患者血清cTnI、hs—CRP和血浆BNP水平明显高于未发生心脏事件的患者(t值分别为5．00、3．70、20．02，P均<0．01)，见表4。

讨 论

近年来，引起临床重视并得到广泛应用的心脏生化标志物有cTnT或cTnI、hs—CRP、BNP等。cTnI能反映心肌损伤的程度。心肌损伤早期细胞膜受损，游离于胞浆中的cTnI释出细胞外，血清cTnI水平升高。HF时尤其是重症有症状HF存在心肌细胞坏死，肌原纤维不断崩解，固定形式存在的cTnI不断释放，血清cTnl水平可持续升高。Missov等∞o证实终未HF患者cTnI水平升高，ll例HF患者有10例cTnI升高达(89±166)ng／L(诊断参考值10ng／L)，与对照组[(2．9±3．8)ng／L]比较差异有统计学意义(P=0．0001)。cTnl升高是细胞膜损伤的结果，持续心肌损伤必然伴有心肌构型蛋白的降解和释放。Missov等H．5o观察了严重HF患者、健康献血员、无心脏病的住院患者的cTnI水平，发现HF组分别与另2组比较，差异均有统计学意义(P<0．01)。C反应蛋白(CRP)作为心肌损伤的早期标志物，在心肌损伤发生的早期即出现增高，但其浓度较低，需用较为灵敏的测定方法，故这时测得的CRP称为hs．CRP。研究认为HF患者hs—CRP浓度显著高于对照组，且与心功能损害程度呈正相关旧j。BNP是一种心脏内分泌激素，研究证实，BNP主要由左心室分泌并释放到血液循环中，刺激BNP分泌的条件主要是心室负荷和(或)室壁张力的增加。邵乐文等【_列对62例左心HF患者研究发现，心功能、、级患者BNP水平比较差异有统计学意义，BNP水平与HF严重程度呈正相关。本研究结果表明，HF患者血清cTnI、hs—CRP和血浆BNP水平明显高于对照组，且心功能越差，其浓度越高。与上述文献报道相符。早期对cTnI、hs—CRP和BNP进行联合检测，敏感度明显高于单项检测，说明联合检测有利于HF的早期诊断。

近年来大量的临床研究表明纠正HF时的血流动力学异常，缓解症状的短期治疗并不能改善患者的长期预后和降低死亡率。本研究通过对血清cTnI、hs．CRP和血浆BNP进行治疗前后浓度对比及出院时浓度与随访心脏事件发生的比较，发现HF患者经治疗后三者水平均下降，出院时浓度越高，出院后发生心脏事件的几率就越高，说明三者均是HF患者治疗及预后判断的指标。因此，治疗HF不能仅限于缓解症状，必须从长计议，采取综合治疗措施。每个标志物都能够提供有关患者结果独特和独立的信息，由此进一步说明诱发HF的原因有很多：感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病等。根据检验结果分析不同的病因，从而为采取积极有效的治疗措施，包括病因治疗，调节HF的代偿机制，减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活等提供指导。对出院时血清eTnI、hs—CRP和血浆BNP水平的检测，可以提高不良事件危险的发现，可提高我们适当筛选HF高危患者和更合理地鉴别不需要加强评估和治疗的低危HF患者，减少出院后再次心脏事件的发生。

综上所述，cTnI反映心肌损伤程度，其升高预示着反复出现的心肌缺血，hs—CRP是心血管病变炎症的生化标志物，BNP反映了左心室负荷受损程度，与HF进展及死亡联系更密。HF是一个复杂的病理过程，上述3种标志物从不同的方面反映了HF的病理变化，因此联合检测cTnI、hs—CRP和BNP能更加全面地反映HF的病理变化，为患者的诊断、治疗和预后判断提供更加准确的信息。