诊断脓毒症仍然是个问题。病原体的识别往往缺失，而宿主反应的失调则表现出非特异性。血液培养通常需要几天时间才能报告结果，即便如此，约90%的结果仍为阴性，尽管有强烈的脓毒症临床证据。标准的宿主反应生物标志物，如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和白细胞计数，通常被使用；然而，这些标志物的区分能力不足且缺乏特异性。在重症监护病房（ICU）环境中，这一点尤其具有挑战性，因为许多患者存在潜在的无菌性炎症，这些情况会与脓毒症的临床和实验室特征极为相似。尽管多年来出现了多种新的脓毒症生物标志物，但至今没有一种能通过持续超越现有标准而获得广泛应用。 历史上，血液培养可以通过快速抗原检测来增强对特定病原体的识别，例如肺炎球菌和军团菌。聚合酶链反应（PCR）检测组的使用越来越普遍，这些检测组用于检测血液、肺液、尿液、脑脊液及其他样本中的常见微生物。这些检测组合理地针对某些被认为具有致病性的微生物，其可检测的微生物数量也在逐步增加。结果可以在几小时内交付，甚至可以直接从血液中检测，无需等待从阳性培养中取样的延迟，同时还可以检测到多个耐药基因以辅助抗生素选择。 将有害病原体与无害共生菌进行二元分离的观点越来越被认为是过于简单化。许多“中介”微生物也能够引发感染，甚至可能导至脓毒症，尤其是在免疫抑制患者中。遗憾的是，标准的培养技术并未针对这些微生物进行优化，难以迅速检测到它们。其他技术使得能够识别更多的微生物。一种早期的先驱技术（如今由于成本和实验室工作负担问题已被搁置）利用质谱法和PCR，在6小时内从全血中检测出大约800种微生物。在一项针对疑似脓毒症的ICU患者的多中心欧洲研究中，病原体识别的比例为28%（n = 173），而阳性血液培养的比例仅为9%（n = 55）。 宏基因组下一代测序（mNGS）是一项较新的创新，能够检测样本中所有核酸片段。这些片段同时被测序、分析并与参考数据库进行比较，以识别存在的任何生物DNA，涵盖细菌、真菌、病毒和寄生虫，且与分类无关。最近在呼吸道和血液样本中的研究表明，这项技术具有临床潜力，诊断率显著提高。当然，这种宏基因组方法也存在一些缺点和挑战，包括成本问题、实验室工作负担、结果获取时间以及数据解释，尤其是在非无菌样本中。多个微生物的DNA通常会被发现，那么我们如何量化每种微生物的相对重要性并识别哪些需要进行抗生素靶向？在气管插管、气管切开甚至刷牙后，短暂的菌血症是被认可的；DNA血症将更加普遍，可能会促使抗生素的过度使用。此外，DNA的存在并不意味着活菌的存在。 未来的技术包括化学发光和拉曼光谱，用于快速（甚至超快速）抗微生物敏感性测试，能够在几小时内提供抗微生物敏感性结果。这些功能性的“表型测试”将比识别抗生素耐药基因更为可靠，目前已识别出超过2600种抗生素耐药基因，但实际测量的很少。可以说，这些信息在临床上会比知道确切的属或种更有用。 最近的一项系统评价描述了三分之一的脓毒症患者在入院前一周曾被医疗工作者看过，但并未被认为足够严重到需要住院治疗。难道不应该尽早识别这些患者并进行预防性治疗吗？同样，术后或化疗后因感染原因恶化的患者也可以进行主动治疗。最近的一项多中心研究识别出一小组宿主反应基因转录物，能够在临床症状出现前最多三天准确预测术后感染和脓毒症。这一发现需要在不同患者人群中进行前瞻性验证，但强调了感染和脓毒症通常不会在几小时内发展，而是会在几天内逐渐加重，从而为无症状期的诊断和早期靶向干预提供机会。 一个有吸引力的解决方案是将生物检测与宿主反应的同时转录组分析（或其他分析）相结合。最近的一项研究识别了99%的阳性培养脓毒症病例，并预测了74%的疑似病例和89%的不确定脓毒症病例。可以想象，每日筛查能够实现即将发生的脓毒症的无症状检测，同时识别感染微生物。虽然这无疑是一个诱人的想法，但需要降低成本和自动化（潜在的床边检测），以使此类检测在经济和后勤上变得可行。必须评估同时存在的非感染性炎症原因（如近期手术或外伤）对结果的混杂影响（见图1）。
图1 脓毒症的未来诊断途径 鉴于免疫反应（包括调节性和失调性）对病原体接触的复杂性，以及认识到在脓毒症综合征的范畴下存在各种生物“亚表型”特征，单一靶标生物标志物不太可能显著超越我们老朋友的诊断能力。然而，这些标志物可能作为治疗诊断一体化的工具，帮助识别适合特定宿主反应调节治疗的患者。多标志物方法将更好地描述高度个体化（和变化的）失调宿主对感染的反应。这些可以基于实验室检测或者，优先考虑，基于床边检测，可能通过互补的生理发现来增强效果。这种面板也可能在识别可能对干预反应积极的患者方面发挥重要作用，然后可以根据最佳效果进行剂量调整。不过，太多假定的治疗方法已失败，我们是否应该责怪干预措施，还是无意中招募了对治疗没有反应甚至反应负面的患者？ 总之，随着许多令人印象深刻的技术正在开发，未来非常光明。这些技术在未来几年将越来越具竞争力，无论是在经济性、可及性还是易用性方面，包括床边检测提供快速周转。然而，任何新技术的成功采用必须展示临床有效性和成本效益，更重要的是，必须改变临床医生的行为。对技术的不信任或诉讼焦虑将减少甚至阻碍其在主流临床实践中的应用。 Intensive Care Med . 2024 Jun;50(6):957-959. doi: 10.1007/s00134-024-07428-1 |
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