今日（3月2日），《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社联合发布了《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2022）》，也是继2021版本之后的第二部《医保基金监管蓝皮书》。
发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣公布了一组亮眼的数据：2018-2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。 其中，在联合公安部、国家卫健委打击欺诈骗保的专项整治活动之下，仅2022年破获案件2682起，破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。顾荣在会上介绍，初步构建了监管高压态势，开创了全新的基金监管格局。 如果说带量采购、DRG/DIP、医疗服务改革等政策是在行业上游理顺正向发展的机制，那么监管作为医保基金使用链条中的最后一环，对于守好“钱口袋”、提升使用效率的作用同样不言而喻。 全国统一医保系统上线，医保基金监管“无死角” 王震是中国社会科学院经济研究所微观经济学研究室主任，对医保基金监管有着多年的深入研究，他表示，“无论大医院、小医院、公立医院还是非公医院，如今医保基金监管‘无死角’，一律一视同仁。” 在基金监管方面，依托全国统一医保信息平台，特别设计了智能监管子系统，可实现对各级医疗机构和药店的直接监控，精准打击大处方、滥用药、违规骗保等行为，让一切数据都“有迹可循、有据可查”。 “在全国统一医保信息平台之下，任何一个处方都能查询得到，如果出现金额异常的情况，就会被重点关注。”王震解释道，全国统一了医保信息业务编码之后，就可以对各个地方的医疗费用支出进行横向比较，形成完善的大数据监管体系。 据悉，2021年，国家医保局就已制定并发布医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材等15项医保信息业务编码规则和方法，形成跨区域、跨层级、跨部门、跨业务的全国医保“通用语言”。 全国统一医保信息系统的确卓有成效，过去一年，各省市陆续公布了一系列骗保案例。以郑州市为例，2022年，郑州市共查处各类医保基金违法违规1.21亿，其中严厉查处了郑州市骨科医院高值耗材违规问题，追回医保基金256.87万元。 此外，医保局还在持续完善齐抓共管的社会监督，2018年至2022年，国家层面接到各类举报投诉线索36381件，转办线索追回资金约8.9亿元，全国累计兑现举报奖励资金约687万元。 随着医疗保障覆盖面越来越广，基金规模急剧扩大，流量猛增、接口增多，风险点也在增加，因此，利用新兴技术进行智能化医保基金监管正在被提上日程。 以基于AI大数据解决医保反团伙欺诈的探索实践为例，通过底层AI能力术语标准化引擎、医保知识图谱、中文医疗语言模型、不合理用药引擎、医疗联邦学习、医疗实体化和后结构化等模块，服务于基金监管功能层团伙识别、个人机构风险识别和画像，最终通过可视化大屏和web前端实现电子凭证实时监管平台和个人、机构、团伙风险识别平台的结果展示和溯源。 在整体监管体制机制建立方面，报告指出，随着基金监管的法治环境、制度环境、舆论环境、社会氛围等得到提升，具有中国特色的“行、纪、刑”三位一体的跨部门综合监管新格局初步形成，综合发力筑牢基金安全防线。 顾荣指出，展望未来，医保基金监管工作既面临难得的机遇，也面临重大挑战：基金使用场景更为广泛多样，欺诈骗保行为更趋隐蔽复杂。医保基金监管工作仍然任重道远，需要久久为攻、标本兼治，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。未来主要将从巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的天罗地网，健全“不想骗”的长效机制三个方面发力。 |
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