【专家共识】医疗机构临床实验室自建检测方法流程与管理专家共识

伴随临床医学和检验医学的不断演进，医疗机构对实验室自建检测方法（包括自制试剂等）的流程与管理规范化的需求极为迫切。该共识以自建检测的质量、风险、性能三大核心关键要素为基点，围绕术语阐释、研发与产品准备事宜、检验流程设计、登记备案要求、督查举措、检验前中后环节要点、转化应用以及推广等内容，给出了具有共识性的建议，期望能为医疗机构开展相应工作提供有益参考。

主要共识如下：

共识1： LDT的选择需以临床需求为导向，由检验科和临床科室讨论后共同提出。LDT项目应为国内尚无同品种产品上市或与现有产品相比，性能有重大改进或提升，其临床意义明确，且已有国内外相关临床诊疗指南、共识推荐或临床研究表明其具备临床应用条件。对长期运行不佳、未获得认可［国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）15189认可是前提；参考美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）认可标准］的实验室，不建议开展LDT工作。对可开展LDT工作的医疗机构，建议首批LDT项目数量不宜超过3项。

以下情况，可开展LDT：（1）某疾病的诊断、治疗和预后监测等缺乏性能更佳的实验室检查，国际或国内高质量文献显示某检查项目已成熟，但尚未获得国内医疗器械注册证。（2）基础研究显示某标志物的检测技术和临床意义趋于成熟，且具有临床需求，可进行本地化应用。建议先开展小范围临床应用研究，积累一定数据后，经科学性评审，再进行LDT。

共识2: LDT主管部门应根据研发项目技术要求等具体情况组建项目团队，任命项目负责人和质量负责人,确定研发团队成员。

共识3:医疗机构应组织专业评审委员(如科学性评审委员会、伦理评审委员会)对LDT的研究方案(必要性、科学性、安全性、可行性和伦理等)进行评审,以确定拟开展的LDT确实符合临床需求，并且为国内无同类产品上市的体外诊断方法。LDT项目团队应对以上要求形成可行性报告，评审通过后方可开始研发工作。科学性需突出方法学的同质性、结果的准确性和一致性、诊疗价值的不可替代性等,伦理需强调患者利益最大化。

共识4:制定研究开发程序,明确LDT开发计划,阶段划分,输入和/或输出要求,各阶段评审、确认要求,项目风险管理机制，责任归属以及项目实施预算。

共识5:应对LDT项目进行分析性能确认，以确保性能指标满足技术要求，并保留确认结果和相关文件、记录、报告等。临床应用前应完成临床性能的初步确认，并为临床应用后反馈优化作好准备。

共识6:LDT项目选择及流程建立后，需分别进行临床应用评审,以确认IDT对临床诊疗具有不可替代价值。LDT项目负责人应主动与临床医生进行2轮及以上定期沟通(如早期每月，后期每季度、每年)。无实际临床应用价值的检测项目，则不能启动LDT。

共识7:医疗机构可自行制备检验试剂或耗材,也可在研发定型后委托具有医疗器械生产许可证且生产范围包括第二类或第三类体外诊断试剂的企业完成制备。受委托企业获批的产品类目需与LDT一致。

共识8:应根据原材料对产品性能、安全等的影响程度,明确关键物质原料及其质量标准，并进行检验或验证，以确保满足试剂制备要求。

共识9:医疗机构应对试剂和耗材制备进行管理，自行制备时需负全责，委托制备时需按合同规定,确保产品质量合格;制备过程需有记录、可回溯;制备环节具备相应的质控参数,形成记录并随产品交接;制备的产品标识清晰、内容完整,并有必要的应用、安全等提示;制备后的交接过程有记录和反馈机制。委托制备时，应在合同中规定双方人员职责,并按不低于同类产品的质量要求明确规定质量标准。

共识10:关注标准品、校准品、质控品、参考品等的制备。制定不同级别相应产品的量值溯源程序,建立制备和交接记录。

共识11:对配套LDT使用的自制设备需设立相应标准以确定自制设备性能，并可满足LDT工作需要。自制设备所需材料和制备过程，具备可及性和可操作性;并充分考虑其运行所需的水、电、气等供给条件和环境条件;充分考虑其成本、安全、伦理等要求以及安装条件。操作步骤简便明确，操作界面宜清晰。如应用已投产设备,则该设备应具有相应的医疗器械注册(备案)证。

共识12:编制管理文件、规范化操作规程、记录文件等,设定质量目标和测定允许误差,建立质量管理体系。

共识13:配备本阶段的LDT项目负责人、质量负责人、工作人员要求见共识2,设备要求见共识11。需关注安全性(风险评估前瞻而充分，意外事件处理理智而果断,损失最小化),性能(反复判断是否符合预期目的),非预期事件(深入分析、充分归纳、及时反馈)。试剂耗材要求见共识8~10。

共识14:建立防范LDT风险的管理机制,建立不良事件预估和发现机制,增强风险防范和处置能力。对实验室工作过程和可能存在的问题进行危害识别、风险评估,并实施必要的控制措施,以降低或消除风险。

共识15:检验流程建立后,应对LDT性能、配套产品性能等进行研究和评价，至少包括分析性能、稳定性、阴性和阳性判断值、质量控制程序、参考区间等。评价频率:分别评价前3个批号配套产品的性能,如均符合预期,可改为年度评价;如不符合预期,则不能启动 LDT应用。

共识16:LDT实际应用前需进行登记备案按照国家和地区设定的登记备案要求，向所在地的省级药品监督管理部门提交备案资料。项目团队对技术进行具体区分，禁止未经登记备案，自行开展 LDT检测服务。

共识17:根据《关于开展医疗机构自行研制使用体外诊断试剂试点工作的通知》”内容提供备案材料。

共识18:已备案的LDT的信息发生变化、LDT配套产品的名称和技术要素(主要组成成分，预期用途)等发生变化时,医疗机构应向原备案部门提交变化情况说明以及相关证明文件，办理变更备案。

共识19:备案后存在以下情形之一时，医院应向相应省级药品监督管理部门提出申请,取消备案。包括但不限于:(1)无继续开展LDT的临床需求;(2)同品种产品已上市1年以上,且已备案LDT无充分证据表明其在临床应用中无法替代:(3)已备案LDT在1年内未使用;(4)出现严重不良事件等不能保证产品安全、有效,或使用过程出现重大风险。

共识20:为保证LDT及自制试剂等可安全有效应用,医疗机构应积极配合政府有关部门的监督、检查、管理工作。

共识21:对各环节和要素,医疗机构应建立相应管理体系(包括相应记录)确保文件、记录等数据的完整性、真实性、有效性和时限性,随时备查。

共识22:对督导、检查发现的问题,医疗机构应认真面对、专业分析、及时整改、期内反馈。对确有原因不能整改者,如果不影响LDT质量和对患者服务质量等,可详细说明情况,报告上级等待批示。如不能整改，且影响检验质量,应暂停此项LDT工作,直至问题解决。

共识23:医疗机构相关工作人员应熟悉LDT的适应证、适用范围、临床意义等。LDT项目在临床科室正式应用前,应组织检验科所有相关人员培训和考核,并与相关临床科室沟通检测流程，确保LDT项目可顺利开展。临床医生应能结合患者具体情况,正确选择LDT项目,以达到检查目的。应向患者说明LDT专业内容、知情同意、收费信息等。

共识24:LDT项目的电子信息管理系统医嘱端与实验室端可与其他已注册的检验项目统一管理。医嘱申请单除满足通用要求外，需对IDT特有内容进行必要的解释、说明、信息告知等。检测实验室应完成LDT项目检验前环节文件体系(包括记录等)。除满足通用要求外,需对IDT特有的内容进行阐述、解释、说明等,必要时应获取患者知情同意。

共识25:行政管理机构审核同意LDT的通知或证书,需放置于实验室,随时备查。实验室应对LDT使用说明书中规定的程序落实为文件，并在开展LDT临床应用前进行性能确认，评估LDT项目被测量值的测量不确定度、规定生物参考区间或临床决定限、并建立质量保证程序(至少包括室内质量控制、正确性验证、比对等),以保证检验结果的有效性。

共识26:实验室应制定结果报告程序，包括但不限于基本要求、规范化格式、审核、发布、报告(包括危急值、感染性疾病、多重耐药报告等)、LDT备案标识 特殊考虑和附加信息等。定期评审并规定评审内容,按规定的评审周期进行全流程、全要素评审并形成总结报告,及时反馈并持续改进。报告除汇总相关问题外,建议给出优化流程、解决问题的思路或方案。 

共识27:实验室人员应与具有相关资质和经验的临床医生密切合作。实验室和临床医生可对一定数量的检测报告进行双评估后发出，以优化分析后环节。必要时进行临床会诊,确保结果解释的科学性、合理性和临床应用有效性。对临床和实验室有分歧的结果,需扩大讨论范围或采取进一步措施以保证结果的一致性。LDT所在医疗机构，需对具体项目建立相应的临床沟通机制，并形成可重复的临床沟通量表。

共识28:实验室对检验后标本的处理应符合国家标准或卫生行业标准，符合生物安全和医院感染等方面的管理要求。必要时(如结果疑似具有不确定性)需长期保存标本(根据检测标本稳定性和保存条件等确定最长保存期),以备复测和核查。

共识29:开展IDT的医疗机构应设置内部管理机构,建立与LDT相适应的质量管理体系，建立风险管理制度和不良事件监测处理机制，配备相应信息管理系统。LDT应用中，及时发现设计环节生产环节和检验全流程可能存在的问题，并及时反馈和优化。对严重问题导至的结果精密度、准确度出现偏差,暂停LDT的应用。

共识30:LDT运行稳定后，可设计临床试验进行科学研究。进行多中心研究时，DT所在机构为中心机构,实验室LDT检测部分在中心机构检验部门完成。IDT所在机构应及时总结经验确保研究稳定运行;及时发布LDT相关信息(如论文方式),促进IDT商品化;及时申请专利，保护知识产权;及时总结LDT建立、使用过程中产生的相应数据,并形成标准化、可重复的操作流程,探索技术可推广性;评估自制试剂向体外诊断试剂注册申报的可行性，探索并形成LDT转化模式与路径，政府管理部门建立LDT转化的管理机制后，相关实验室应积极落实，并根据国家相关管理要求及时推广。