医保门诊改革对ICL影响几何？

存在的问题

一来，资金体量过大，造成的道德风险和监管风险；二是资金沉淀过多，未能有效使用；三是个人账户数额较小，无法有效保障。

解决方案

《指导意见》采取了三项主要措施，一是增强门诊共济保障功能。

• 建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

  
  

• 改进个人账户计入办法：本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

• 规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

《指导意见》要求各省在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

这一改革会对医疗机构带来哪些改变？

长远看，符合医保制度改革大方向：

• 建立普通门诊统筹制度，扩大门诊报销和覆盖范围，实施家庭共济，不仅缩小了个账规模，将更多资金投向门诊保障。

• 对1.2万亿存量个账资金的使用范围进行拓展，提高了个账资金的使用效率。

  
  

对于医疗机构来讲，由于基金内部的结构调整，从而消费结构也随之发生了改变。

• 一方面医院的住院会减少，特别是之前出于报销目的而住院的依病情可以在门诊诊治的病人，可能不会再选择住院治疗了，这方面对县级以及县级以下的乡镇卫生院、社区卫生服务中心影响比较大。

  
  

• 另一方面，医疗机构门诊业务会增加，一部分来源于由住院转移到门诊诊治的病人，另一部分来源于原来在药店购药的病人，由于门诊报销制度转向医疗机构就诊获取诊疗。

对ICL的影响

1、门诊收入的扩大

随着门诊报销覆盖病种和项目逐步增多，患者倾向于在医疗机构获取专业的诊疗服务；同时原来为了获取报销，非必要住院会转向门诊就诊。这样的转变是否会带来检测项目结构的变化还未可知。

2、医保资金压力的短暂放缓

以湖北省为例，2021年全省基本医疗保险（含生育保险）收入约1002亿，若加上个人统筹部分和单位缴纳新增统筹部分，预计带来200亿的统筹增量。但随着改革的深入，门诊保障的提升，医保资金长期压力依然巨大。

3、定点医疗机构新增复诊服务

为了方便之前直接从药店购买药物的患者回流到医疗机构，全科门诊、便民门诊、周末门诊、慢病专病门诊、药学门诊等服务形式应该会逐步铺开。这一部分的增量，检验项目会占据一定的收入比例，需要找到合适的嵌入方式。