【冯仁丰】认识临床实验室溯源性(3): 对2014版本中引言内容的学习

前面写了两个微信，介绍了实现溯源性的根本目的。在2003年的ISO 17511文件中，由于在表达上似乎像有意识地留下了不少遗憾。例如，该文件的题目本身，非常容易让读者得到一个直观的感觉，即实现溯源性的主要内容是让校准品和控制品的定值具有量值上的计量溯源性。与临床实验室每天检测的病人样品检测结果没有直接关系。这样的表达究竟是否有什么用意，没有人可以说出原委。但是确实这样的表达，至少让我国的药品监督管理部门作出了愚蠢的决定，即只要使用具有溯源性的校准品，与任何国产试剂的结合，就可以让实验室实现溯源性！

一、文件题目的修改更新是一笔最精彩的内容

非常感谢参与这个文件修改的专家。他们首先修改了更新文件的题目。

现在的题目是：体外诊断医学设施-- 为校准品、正确度控制物质、和人样品定值确定计量溯源性要求（Invitro diagnostic medical devices -- Requirements for Establishing Metrologicaltraceability of values assigned to calibrators, trueness control materials andhuman samples）。这个题目修改得非常好。它真正点出了，这个文件的最终目的是使常规实验室对人样品的检测结果（文件中说成是定值），确定计量溯源性。这是该文件真正的目的。

所有一切都点得非常明确。校准品的定值需要溯源性，因为临床实验室通过使用完成检测的检测系统，进行对病人样品的检测时，这个检测系统内的校准品，是一个传递正确度的关键。在整个文件以后的叙述中，一直在强调这是临床实验室完成检验使用的检测系统内的一个校准品。它不是可以独立使用的！这些，我非常赞赏这样到位的修改！

第二个是点出了控制品不是一般的控制品，而是正确度控制品。直接了当地指出了，是为了临床实验室验证自己使用的检测系统，是否可以做出可靠结果时，使用的一个参考物质。它的地位确实与众不同！这样一下子就将文件需要为控制品实现溯源性的对象说清楚了！

然后，再将临床实验室每天检测的新鲜病人样品的检测结果点出来。这是该文件要实现溯源性的最终的根本目的！

这是更新文件第一个精彩所在！

二、引言内容也做了非常好的修改。

在更新版中的引言，将原文件中叙述的四点内容，改成了两点。

ISO 17511文件的引言说：“为了使检验医学量的测量得到正确的医学应用、不论在何时何地都具有可比性，量值必须有明确的定义、报告给医生或其他卫生人员及病人的结果必须准确（正确和精密）”。

征求意见稿中，将这段话改为：实验室医学中的测量应该足够准确（真实和精确），以便无论何时何地进行正确的医学解释。

另外，对生物样品量的检测要求，提出了：

- 与检测结果预期临床用途有关的生物样品检测的量的定义；

- 理解被检测的量和预期被检测的量间的关系；

在现实中，设计形成的某个检测系统的方法学，检测的对象似乎很明确。但实际上真正被检测的量，来自病人的样品内，随着病人疾病的特点被检测的量，并不是预期认为的检测量。出现了实际被检测的量与预期被检测量间的差异。

征求意见稿中，对目前出现的许多实际被检测的量，和预期被检测量的差异，做了非常好的叙述。

稿件说：“检验医学常规地提供了数百个被测量的检测结果。对这些大多的被测量，检测值的计量溯源性，仅在组成某个（参考）检测程序的某个计量上较高步骤，或组成了一个（参考）检测程序和一个（参考）校准品的两个步骤后被中止。这个情况的出现是因为许多被测量在性质上，是作为临床上通常关联性质的分子种类的复杂的和各种混合物，但具有各种不同化学结构和分子质量的不同比例，如多个变异体的糖蛋白。在许多情况下，这些被测量没有被参考检测程序或参考物质支持。对这些复合的被测量的常规检测程序经常展现了，对于组成这样被测量的不同异构体分子种类下响应的独特的特异性性质，造成标准化与在为校准品、控制品和病人样品，建立可溯源定值上的完全不同的独特挑战。

也很重要的是要认识到，声称检测相同量的不同程序，在应用到某个特定的临床样品或参考物质时，事实上会给出不同的结果。例如，有两个或更多的免疫检测程序声称检测某个单一的激素的浓度，如促甲状腺素（TSH），被应用到参考物质或临床样品进行激素检测，因为对应试剂内使用的抗体对抗原的识别和反应不同，对于参考物质中不同的决定簇具有不同的程度，因此导至不同但相关数量的结果。

不等同报告的值的问题也能适用于非常特异的测量程序，例如：检测大分子如蛋白的质谱检测程序，而不同的检测程序去检出对准某个相同蛋白的不同异构体或片段。

只要检测原理是依据某个分析物的替代物的检测（如，一个大分子的多肽片段，而不是完整的分子）的，必须认识到在被检测的量和被测量间的差异。

在检验医学中随着不同校准溯源性链经常被证实的问题，会与不同的原因有关，如：

a、在预期人样品中的被测量定义不充分（如，血清、尿液、脑脊液等）。

b、因作为某个给定化学化合物超纯物质，实现了物质量的单位摩尔，而产生了技术问题。

c、在校准品和/或常规检测的病人样品中分析物的非均相性（异构体、衍生物），使得物理-化学的叙述很困难，如酶、抗体、和糖蛋白。

d、常规检测程序对某个给定校准品和/或病人样品中具有不同特异性和选择性，如，具有替代分析物的校准品，inlieu of代替了病人样品内的分析物。示例：胆红素检测程序的校准品会含有二牛磺酸胆红素，代替了（或添加了）胆红素的葡萄糖苷酸。

e、被检测的人样品具有的分析物，与校准品比较，具有不同的（和变异的）微观不均一性。

例如：

（ⅰ）以双缩脲反应检测血清中的（总）蛋白浓度，以白蛋白溶液校准。

（ⅱ）免疫化学检测铁蛋白浓度，在血清内具有各种分析物的微观的非均相性（不均一性），各个异构体被不同单克隆抗体有不同程度的识别。

f、具有基质的人样品与校准品的基质不同。

g、在样品检测中被测量的物理或化学修饰（参考ISO 导则35:1989,9.3.1，如失活）。

相应的检测应采取在校准等级中所有水平的值的转换过程，去解决和/或防止这些类型的问题违反计量可追溯性的基本前提，是保持一个不间断链的关系，这样使得以较低等级（常规）检测程序报告的值，可与最高等级可用的参考具有可比性，在方式上符合目的和在规定的不确定度之内。

这个国际标准展现了基本原理以及系列通用模式，提供给各个潜在的技术解决方案，以支持病人样品检测值的计量溯源性，依据近期技术水平与较高等级参考检测程序和参考物质为被测量的特定组的可用性。这是在检验医学中计量学的目的，基于国际共识，为所有检测结果连续改善计量溯源性，通过提供任何省略环节到SI（如，参考检测程序和参考物质）。

最后，随着实现了技术改进和在技术上的新进展，预期将建立更多的完整形成的参考系统（即，包括良好确定的被测量、参考物质和参考检测程序），在检验医学领域内，为越来越多的被测量，支持完整的计量溯源性到SI。

（待续）