【冯仁丰】认识临床实验室的溯源性（2）：实现溯源性的根本目的

我有幸在2007年，一次偶然的机会，被邀请翻译ISO17511的文件。在整个文件被审核和讨论的过程中，我得到了诸如陈文祥专家等的指导，对溯源性有了更完整的理解。最后，这个翻译文本在专家的审核前，我被邀请对溯源性的含义做简要说明时，当时针对临床实验室经常会考虑的问题，整理成10个方面。使所有与会的专家基本理解了溯源性的内容。以后进行溯源性介绍的内容，就以此10个内容做成多媒体，向大家做溯源性的宣传介绍。

时间过得很快，10多年里，在临床实验室领域中实施溯源性中，遇到了不少问题。尤其在近几年来，从基质效应引出的一致性概念，更加引起严重关注下，推动了ISO组织修改这个ISO17511的文件。

本世纪以来，在临床实践中，逐渐发现了严重影响溯源性概念的很大问题是，有些认可的不少参考物质，与新鲜病人样品间不具有互换性。使溯源的源头出现了问题。所以，当前标准化的主要工作是，去审核究竟哪些以往被认可的参考物质可以继续使用。哪些因严重地丧失与天然病人样品间的互换性，不可继续作为认可的参考物质。这项工作非常艰巨和辛苦，需要花费多年时间；还有的参考物质在保存期间，逐渐出现了与新鲜病人间不可互换的变化；又开始考虑被剔除作为认可的参考物质等。这是一项长期的工作。似乎在近阶段，有专家认为，先考虑参考物质的互换性，慢慢再考虑修改溯源性文件。但是，临床实验室每天在检验病人标本，每天要考虑结果的可靠性。溯源性是推脱不了的议题。

一、什么是临床检验溯源性的根本目的？

1、引言是文件目的和做法的精辟介绍

ISO 17511文件的引言说：“为了使检验医学量的测量得到正确的医学应用、不论在何时何地都具有可比性，量值必须有明确的定义、报告给医生或其他卫生人员及病人的结果必须准确（正确和精密）”。这段话说了四个层次。

第一是目的，为了是检测结果得到正确的医学应用；需要溯源性；

第二个是，为了使相同的病人样品，走遍全世界，不论何时何地的临床实验室检测得到的结果一样！具有可比性。

第三个是，为了让临床使用检测结果便于比较，因此量值必须有明确的定义！单位定义一致！

第四个是，临床实验室检测的要求：即报告的检测结果必须准确。而准确后的括号内，又指出了今天对准确度的理解：一个准确的结果一定是既正确、又精密。这是当今对准确度、正确度、和精密度的理解和应用。

为此，使病人标本的检测结果可溯源至相同的参考物质或参考方法的参考系列，是实现这个目标的必要步骤。

二、ISO 17511将溯源的最高标准放在了实现计量单位的SI制

ISO 17511标题就指出了：要求溯源性的一定是定量的、并具有SI制单位的检测结果。

1、该标准最后形成的题目是：生物样品中量的测量校准品和控制品赋值的计量溯源性。首先指的是：对生物样品（即人的样品）的定量测量。因此，非定量检验没有溯源性。

2、列入国际单位制（SI）的那些检验项目分析物的，在可能下可以追求溯源性。不是SI需求的分析物项目，诸如血液学中细胞个数、或蛋白电泳分析的相对量（%）等，没有要求溯源性。今天，国内血液学的细胞个数被强调需要溯源性，这是某个公司，为了强调它们产品的价值，一直在呼吁的。可是世界上的任何血液学标准化组织和文件，从来没有说明，对血液中细胞个数的计数需要溯源性。因为，单位体积内具有的细胞个数，没有被列入国际单位制（SI）。

最近，我耳闻最新的2017的ISO17511征求意见稿中，由于分子生物学对核酸检测的样品中拷贝数是一个重要的定量指标。因此已经提出了单位体积下的拷贝数这个量值的溯源性。接着，对血液细胞中有形成分的红细胞、白细胞和血小板的检测也具有相似的计数内容。已经表示了以国际公认的最高血液学参考实验室内使用的显微镜加计数板的计数结果，作为该检测内容的一级参考方法。究竟今后这样的计数结果如何实现溯源性？因为计数结果还没有被列入国际单位制（SI），尚需听最后的表达。

3、也有长期以来一直在使用非国际单位制表达量值的项目。尽管已经有SI制表达的单位，可是全世界与我国，依然在使用非国际单位制表示的，如糖化血红蛋白。使用IFCC的HbA1c的SI制单位表示糖化血红蛋白量值的（mmol/mol），是符合ISO 17511的要求。也在这个意义上，全世界被NGSP推广普遍采用的%，确实不符合SI制要求。可是，习惯的事改也难啊！

在考虑溯源性的内容中，包括近期在欧洲不断提出一致性概念中，都将临床实验室报告检测结果使用的计量单位一致和标准化，放在非常高的位置。其实，这也是实现溯源性的重点。要使全世界检测结果的一致，除了需要检测量值的可靠性，可以上溯至参考系统外，报告检测结果在量值计量单位必须一致，才能使检测结果量值一致。

国内的一些诊断公司，为了迎合美国和欧洲市场的需求，许多分析物项目的计量单位是使用了非国际单位制（SI）的单位。按照ISO 17511的要求是没有资格被认可具有溯源性的。这些单位随着这些分析物项目在国内的推广应用，也已经在国内普遍滥用！我国早在1990年初，国际上已经规定了我国使用“法定计量单位”，即以国际单位制为基础，使用了一些国内的惯用单位组成的。对于临床实验室来说，以我国法定计量单位为准的所有报告的单位，毫无例外均为国际单位（SI）。因此，我们应该服从国家要求。舍弃那些非国际单位。全部使用国际单位（SI）报告检测结果。

4、所有定性检测的分析物，没有溯源要求。

三、ISO 17511引言意义深刻

必须注意，实现溯源性的最根本要求是追求检测结果的正确度。可是临床实验室发出的报告必须是准确的。因此，在溯源性的背后务必要认识的是：具有溯源性的检测结果，必须首先具有良好的精密度！一定牢记：临床实验室对任何样品的检测手段，是对每个样品的每个检测的项目，都只做一次就发出报告的！没有良好的精密度，溯源性再强烈的产品，也做不出一个真实具有溯源性的准确（精密和正确）结果！

这里，需要我们临床实验室应该弄清楚，正确度和准确度两个定义的不同。很长时间以来，我们经常将追求方法学比较结果的一致，说成是结果准确。在今天的理解上，这是结果正确。注意，两个词语的定义不一。关于这个内容，我已经在微信上说过了，请大家查看我发布的微信号的文章。

临床检验溯源性的根本目的：

病人新鲜样品的检验结果具有溯源性是ISO17511的主线。说明校准品的可追溯性是为实验室每天标本的检验结果的可追溯性服务的。单纯追求校准品或控制品的可追溯性没有意义。

四、什么是溯源性？

我在前面一个微信中，说到了溯源意义。这里，我将环绕溯源性定义做深入分析。自2003年以来，关于溯源性的定义有几个版本。我还是按照ISO 17511的原始文件进行解释。

1、溯源性定义

在文件的第3.21 计量可追溯性（metrologicaltraceability）为：通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准，通常是与国家标准或国际标准联系起来的特性。[VIM：1993，定义6.10]

我对理解溯源性的解释：临床实验室一直有一个做法，即：通过病人样品的比对（方法学比较），认可实验室检测结果的可靠性。在公众认可的实验室与新实验室的某个相同项目的检测结果间具有良好可比性时，新实验室结果的可靠性可以公众认可实验室为依据。可惜，这样的比较并不说明新实验室的检测结果可“溯源”至公众认可的实验室。

2、溯源性定义不适用的情况

在ISO 17511标准中的1范围中，指出：本标准不适用于：

c) 在相同的计量水平下，测量相同量的两个测量程序的测量结果具相关性，但是这样的“水平”相关不提供计量可追溯性。

也即：在我们临床实验室间，尽管各个临床实验室按照医院等级区分，可以分出高低；但是从进行检验的层次上，我们都是为病人疾病的诊断与疾病监视上为病人样品进行检测的。相互间没有高低之分，是平级的。因此两个实验室对相同分析物项目，在病人标本的而检测比对中，实现相关性（更明确的应是基本互相一致）的，不可说我们实验室这个项目的而检测结果可靠性，可溯源至我们尊敬的那个上级医院检验科。这是错误的。因此，目前许多公司为了得到大家对它们产品的认可，经常以病人标本的方法学比较为依据，乱说它们的产品可靠性与某个大公司检测结果具有相关性，而那个大公司的产品具有溯源性，因此，我们的产品也具有了溯源性。这是很错误的。

3、实现溯源的证据

溯源之溯，乃逆流而上。《水经注·江水》：“沿溯阻绝。”引申为追求根源。 [引自“辞海”]。因此，临床实验室的常规实验室间的比对，属于相同等级的比对，没有溯源性。

若常规实验室的检测系统与参考实验室的参考系统，对同批病人标本的比对，实现了可比性时，实验室有强烈的证据说明：他们常规系统对病人标本的检测结果的可靠性可以向上溯源到参考系统。实现了溯源性。参考实验室会发给申请实验室的溯源证书，证明某个申请实验室的某个检测项目（分析物），它对病人标本检测结果可靠性，可以上溯至它们的参考实验室对病人标本的检测结果。

因此，每个公司的产品是否具有溯源性，都必须按照这样的方式进行比对，获取该检测系统在参考实验室那里申请审核溯源性的证书。

在参考实验室出示给公司的溯源性证书上，一定说明了：这是什么公司的产品；使用了什么试剂（试剂批号）、校准品（校准品批号）、仪器型号等的检测系统组合，在什么时间得到的这个溯源性证书。因此，很清楚，其中的校准品只能用在这个指定检测系统中，才具有可校准值实现病人标本的检测结果的溯源性。给公司的这个溯源性证书，不是给校准品的！是给整个该公司申请溯源性的检测系统的！任何其他的检测系统组合，使用这个校准品的，不应被认可病人标本的检测结果具有溯源性。

4、溯源了什么？

上述对溯源性的定义和解释，说明由上一级的参考系列，与常规实验室使用的检测系统一起，对一组新鲜病人样品，通过检测相同的分析物；经方法学比较的数据统计说明，常规检测系统对病人样品的检测结果，与参考体系对相同组病人样品的检测结果，若在量值上具有强烈的可比性；由此实现了参考系列与常规检测系统的一条比较链。证实了常规检测系统对病人的检测结果，在量值上具有溯源性！

溯源的是：

1）具有溯源性的是病人样品检测结果！

2）认可具有溯源性的，是看方法学比较结果的量值数量等同关系！

3）方法学比较时使用的病人样品，都是经过严格挑选的。按照美国CLSI的EP9文件，将会对比对方法的任何一个或二者，产生干扰作用的样品全部剔除！也即，比对是在最佳条件下实施的。与现实实验室检测标本差距巨大！

因此，在公司产品申请溯源性的所有病人样品均经过了严密的挑选和实验。我经常说，这个证书是在比对成功的刹那间，证实了某公司产品对病人样品检测结果与参考实验室的参考系列检测结果一致，才证实公司产品的检测结果，在量值上可上述至参考实验室的系列，实现了溯源性。但是，平时临床实验室面对众多的各种疾病、不同疾病阶段、病人间治疗的差异、服用药物的不同、人与人间的生物差异、不同样品类型等等，许多病人需要检测的相同分析物项目最后的结果，由于对检测结果无法避免受到许多影响因素下，检测结果的可靠性受到了严重的挑战！这些结果的差异与不同，不是以具有溯源性可以解释的！

实验室经常会遇到临床的质疑。有时，被临床询问一些病人样品的检测结果是否可靠时，实验室回答说：我们的结果都有溯源性的，不会有问题。这样回答一定要注意。是我们自己在认识溯源性上有严重问题。千万不要认为，有了溯源性，该公司的产品，从量值定义、到检测原理、以及检测的可靠性，完全与参考方法、或以参考物质校准的参考系统一样！大错特错！

（待续）