肿瘤标志物的临床应用建议-各系统主要TM的临床应用

制定者：

中华医学会检验分会

卫生部临床检验中心

中华检验医学杂志编辑委员会

各系统主要TM的临床应用

(一)前列腺癌的TM
1．PSA：

前列腺癌是男性最常见的肿瘤。尽管前列腺癌的新兴TM日益增多，然而PSA仍是目前最理想的用于前列腺癌患者诊断和疗效观察的标志物，应在患者肿瘤的任何阶段进行监测。虽然PSA在某些前列腺良性疾病中也可出现升高，如：良性前列腺增生或前列腺炎，但PSA仍在前列腺癌患者的筛查、治疗、疗效判断及监测复发等过程中发挥了关键的作用。

【建议1】PSA是目前 前列腺癌最理想的血清TM，用于前列腺癌的筛查、分期及预后评估、疗效判断、复发监测。

（1）分析前因素：

采血时间应在直肠指检、膀胱镜检查或前列腺活检等任何对前列腺进行的操作之前。如果事先采血不可行，那么应在上述检查一周后方可进行PSA检测，以使操作引起升高的PSA有充分的时间从血液循环中被清除。此外前列腺的炎症可使血液中PSA升高，应在炎症消退后进行。

【建议2】采血应在对前列腺进行任何操作之前或待操作引起的PSA升高消除之后，以及前列腺的炎症消退之后进行。

血标本采集后需在3 h内离心分离血清或血浆。拟放置24 h内检测的标本应保存在冷藏温度中以防PSA降解。若分析需延迟更久，则标本必须冷冻保存，最好存储于-30℃以下，长期保存的标本最好储存于-70℃以下。

【建议3】血标本采集后应在3 h内离心，放置24 h内进行检测的标本需冷藏保存，尤其对于游离PSA(free PSA，fPSA)，它较总PSA更加不稳定。超过24 h的标本需冷冻保存(至少-20℃，最好-30℃以下)。长期保存的标本需储存于 -70℃ 以下。

（2）分析中和分析后因素：

由于TM的检测标准化尚不能令人满意，不同厂商的PSA试剂有其相应的临床参考范围，检测结果之间不能互相换算，除非已有明确的实验验证各试剂之间的换算关系。

以人群为基础的研究表明，在≤50岁的无前列腺疾病的男性人群中，PSA的中位数水平为＜0.6 ug/L。当血清PSA水平＞10 ug/L，该检测对前列腺癌的阳性预测值可高达40％～50％以上。对于血清PSA浓度轻度增高(4—10 ug/L)的男性进行前列腺活检，其中25％一30％可发现前列腺癌。NACB的指南推荐50岁以上男性每年采用PSA和直肠指检相结合的方法进行一次前列腺癌的筛查，并建议直肠指检异常者或者血清PSA水平≥4.0 ug／L者接受前列腺穿刺活检。虽然PSA处于2.0～4.0 ug/L的人群中约20％可能在前列腺活检中发现前列腺癌，但是否将PSA预测的临界值降低到4.0 ug/L以下，以及是否将此临界值作为判断是否需要进行前列腺活检的惟一指标，仍存有争议。

部分指南提出对年轻男性采用＜4.0 ug/L的临界值可提高青年人前列腺癌的检出率，但目前尚无充分证据表明采用年龄特异的PSA值参考范围可显著提高检测的特异性，并且需警惕对老年男性采用＞4.0 ug/L的临界值可能导至漏诊。

【建议4】PSA检测通常采用4 ug/L的临床临界值，降低此临界值可提高检测的敏感性，但除非联合应用其他标志物，否则相应的特异性也随之降低；反之，提高此临界值将会漏诊早期前列腺癌患者。

【建议5】目前尚无足够充分的依据推荐采用年龄特异的PSA值参考范围。

为提高血清总PSA(total prostate specific antigen，tPSA)对早期前列腺癌的预测效率，一些组合检测被建议使用，包括PSA密度、PSA速率、PSA倍增时间及fPSA百分比(percentage of free PSA，％fPSA)等。其中，仅建议％fPSA广泛应用于临床，作为血清tPSA检测的补充。循环中的tPSA相当于循环中fPSA与α-1-抗胰凝乳蛋白酶结合的PSA之和。fPSA约占tPSA的5％～40％。％fPSA可用于对高危人群，尤其是tPSA水平呈轻、中度增高(4～10 ug/L)的患者进行前列腺癌和良性前列腺疾病的鉴别，避免他们中的一些人接受不必要的前列腺活检检查。良性前列腺疾病患者较前列腺癌患者％fPSA更高。一般直肠指检触及前列腺增大者，fPSA／tPSA比值＜0．15时提示前列腺癌的可能性大；fPSA／tPSA比值＞0．25提示前列腺肥大的可能较大。

【建议6】当血清tPSA水平轻度升高(4～10 ug/L)且直肠指检为阴性时，推荐使用％fPSA检测来确定是否有必要进行前列腺穿刺活组织检查，以明确诊断。

治疗前PSA的快速上升往往预示了疾病的迅速进展和治疗后早期复发。如果肿瘤局限在前列腺内，根治性的前列腺切除术成功后血循环中的PSA应降低至检测不到的水平，持续检测到的PSA表明手术切除不完全或者存在转移灶。术后持续增高的PSA提示了疾病的复发。PSA对化疗及激素治疗的预后评估敏感性欠佳。

监测治疗后复发和评估预后是PSA检测的重要临床应用。单次的PSA检测结果不足以诊断复发，需连续复查多次PSA出现持续升高趋势才提示复发。建议PSA检测值在患者最低值后出现升高超过2 ug/L以上定义为生化学复发。

【建议7】推荐PSA用于监测前列腺癌患者治疗后的疾病状态。

在解读任何单个标本或序贯采集的系列标本的PSA检测值时，都必须考虑PSA的生物学变异情况。在PSA浓度＜ 2 ug/L的健康男性，PSA的生物学变异＜14％，连续检测PSA的变化超过30％提示具有阳性临床意义。当监测前列腺癌患者病情时，检测值变化超过50％～60％提示具有阳性临床意义。

【建议8】对PSA的临床结果进行解读时，需考虑个体内的生物学变异情况。

2．其他前列腺癌的TM：

包括人类激肽释放酶(human kallikrein，hk2)、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)、胰岛素样生长因子结合蛋白-3(insulin-like growth factor binding protein-3，IGFBP-3)、人血小板相关补体3(platelet-associated complement 3，PAC3)、α-甲基酰基-辅酶A消旋酶(α-methylacyl-coenzyme A racemase，AMACR)、谷胱甘肽S转移酶-Pi(glutathione S-transferase-Pi，GST—Pi)、人第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源的基因(phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome 10，PTEN)、CDKNlB、前列腺干细胞抗原(prostate stem cell antigen，PSCA)等。虽然有些研究的结果令人鼓舞，但目前仍不足以推荐应用于常规临床实践。

(二)结直肠癌的TM

结直肠癌是全球第3大常见恶性肿瘤，每年约新增病例100万例，估计每年死于结直肠癌的患者达到50万例。虽然目前临床采用了各种结直肠癌根治手术，但仍有40％～50％患者出现复发或转移。对术后患者的随访监测手段包括：临床体检、影像学检查、内镜检查、临床生化检查、TM的检测。

1．癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)：

由于CEA在早期无症状普通人群中对结直肠癌的检出率较低，敏感性和特异性均欠佳，故不建议CEA用于结直肠癌的筛查。

【建议9】不建议CEA用于对健康人群进行早期结直肠癌的筛查。

一些研究显示，术前CEA浓度与疾病的预后相关，这种对预后的评估作用在某些情况下甚至独立于肿瘤的临床分期。因而术前CEA水平与其他因素可联合用于手术方案的选择，但不建议用于筛选接受辅助化疗的患者。

【建议10】术前CEA水平可与其他因素一起联合用于手术方案的选择。对于CEA水平升高的患者需评估是否存在远处转移。不建议根据术前CEA水平选择患者辅助化疗方案。

对于临床分期为Ⅱ期或Ⅲ期的结直肠癌患者，接受手术治疗或者因转移灶接受全身性治疗后，至少应每3个月检测1次CEA水平并持续3年。虽然CEA的持续性监测已广为应用，但各指南对于达到临床阳性意义的CEA浓度增高程度仍未达成共识。NACB及EGTM的专家均赞成将浓度值增高30％作为具有阳性意义的界定，但该增高的浓度需在1个月内复查确认，如第2次CEA检测仍存在明显升高，则患者应继续进行其他的确证检查。此外，30％的值不应作为排除指标，CEA浓度的少量升高(如连续3次升高15％～20％)也提示需进行临床干预。低CEA浓度并不能排除肿瘤进展，除了CEA检测以外，需进行其他检查，如CT、X线扫描，结肠镜检查等。

【建议11】对于临床分期为Ⅱ期或Ⅲ期的结直肠癌患者在接受手术治疗或因转移灶接受全身性治疗后，应每3个月检测1次CEA水平，持续3年。

对于进展期的结直肠癌，在全身性治疗中，CEA是用于检测肿瘤转移的标志物。开始对转移性肿瘤进行治疗后，每1～3个月需检测1次CEA水平，其值持续升高提示疾病继续进展恶化。在对全身性治疗中早期检测的CEA浓度进行解读时需注意，某些治疗 [如5-氟尿嘧啶(5-FU)] 会导至CEA水平的暂时性升高，并不表明疾病进展。

【建议12】对于进展期结直肠癌进行全身治疗时，需常规定期监测CEA水平。在排除了治疗等因素引起的假阳性升高后，CEA浓度的增高(如：＞30％)提示肿瘤进展。

2．其他血清糖类抗原TM：

糖类抗原199(carbohydrate antigen 19-9，CA199)对于结直肠癌的诊断敏感性逊于CEA，术前的CA199浓度水平可能会对结直肠癌的预后有提示作用，但鉴于目前的文献资料，不推荐CA199作为结直肠癌的常规检测项目。

糖类抗原242(carbohydrate antigen 242，CA242)对于结直肠癌的诊断敏感性也不如CEA，但它在患者治疗监测中的作用可以作为CEA的补充。一些研究表明它对结直肠癌的预后有提示作用。但仍不推荐CA242作为结直肠癌的常规检测项目。

3．金属蛋白酶组织抑制因子-1(tissue inhibitor of metalloproteinases type 1，TIMP-1)：

有研究表明，采用酶联免疫吸附测定(enzyme-1inked immunosorbent assay，ELISA)的方法检测血浆总TIMP-1，其浓度在结直肠癌患者明显高于健康对照人群。Dukes A期及B期结肠癌患者，TIMP一1对于肿瘤的检出效率高于CEA。对于早期直肠癌，TIMP-1与CEA具有相似的敏感性。术前TIMP-1浓度检测对结直肠癌有预后评估作用。虽然如此，目前仍不推荐其作为早期结直肠癌的检测或预后评估。

【建议13】目前不推荐CA199、CA242、TIMP-1用于结直肠癌的常规检测。

4．组织TM：

一些研究评估了组织TM的作用，如胸苷酸合酶，微卫星不稳定性(micro satellite instability，MSI)，尿激酶型纤溶酶原激活因子(urokinase．type plasminogen activator，uPA)／纤溶酶原抑制因子-1(plasminogen inhibitor 1，PAI-1)，ras和p53基因突变等。现有的证据均不支持以上标志物作为预后判定和疗效监测的常规检测项目。野生型K—ras基因的检测与患者是否受益于表皮生长因子受体的抗体治疗有关。

【建议14】目前不推荐胸苷酸合酶、MSI、uPA／PAI-1、p53基因突变检测作为预后判断和疗效监测的常规检测项目。但是，推荐K-ras突变状态检测作为EGFR抗体治疗前的疗效预测。

5．粪便TM：

最广泛使用的粪便标志物检测为粪便隐血试验(fecal occult blood test，FOBT)，它包括两种最常用的检测：潜血试验和粪便免疫化学检测(fecal immunochemical test，FIT)。含有过氧化物酶的某些水果和蔬菜及药物会造成潜血试验的假阳性结果。虽然如此，潜血试验用于筛查，可降低结直肠癌的死亡率。相对于潜血试验而言，FIT的优点包括：对于人类血液具有更高的敏感性，不受饮食和药物影响，可以实现自动化，可定量，患者依从性及可接受度较好，用于检测下消化道出血更佳。

FOBT应要求患者在试验前按指定的菜谱进食，并连续采集粪便标本3次进行检测。不推荐在直肠指检时进行采样检查。

其他一些粪便标志物的检测大多涉及DNA标志物的检测，如ras、p53、APC基因的突变检测，MSI等。虽然现有的研究均为小样本，已有报道表明它们较FOBT对于结直肠癌筛查具有更好的作用。另外，DNA标志物的检测相对于FOBT更昂贵且技术要求较高，目前尚不明确何种DNA标志物的组合可取得敏感性和特异性的最佳平衡。

【建议15】50岁以上人群应进行结直肠癌的筛查。目前对于何种标志物用于筛查最为有效尚无定论，故标志物的选择应考虑到患者个体患结直肠癌的风险、可接受程度等。FOBT是目前公认的筛查指标，粪便DNA标志物检测可供临床选择应用。

6．基因检测：

对于具有结直肠癌基因易感性的患者，进行基因检测将使患者和家族成员受益。

【建议16】对于怀疑有家族性腺瘤性息肉病的患者，基因检测(APC基因)将有助于确认诊断和对家族中其他无症状患者进行风险评估。

(三)乳腺癌的TM

乳腺癌是目前女性发病率最高的肿瘤，每年新增病例约100万例。确诊依赖于活检和组织病理学检查，目前的血清TM在乳腺癌早期诊断中的价值不高。由于并不是所有的乳腺癌患者均需要全身辅助治疗，也并非所有患者均能从辅助治疗中受益，故选择合理的治疗方案需要可靠的预后评估标志物。转移性乳腺癌的治疗包括化疗、激素治疗或靶向治疗。血清TM的应用有助于决定是否继续目前的治疗方案，终止或者改用其他方案。

1．雌激素受体(estrogen receptor，ER)和孕激素受体(progesterone receptor，PR)：

对新诊断的乳腺癌患者须常规检测ER和PR，其首要目的是选择可能对激素治疗有应答的患者。此外，ER和PR与其他指标一起联合应用，可以进行预后评估。但是，对于淋巴结转移阴性的患者，这些激素受体预测预后的效率很低，因而激素受体不能单独用于判断乳腺癌的预后。

ER和PR的检测方法包括：配体结合的检测、ELISA或免疫组化。

①配体结合检测的特点有：可定量检测受体的功能；可以检测总ER，但不能区分亚型；耗时且过程繁琐；价格昂贵；需要大量的冰冻肿瘤组织；操作具有放射性等。

②ELISA方法的特点有：可以定量；无放射性；方法较简单；但仍较费时；需要大量的冰冻肿瘤组织。

③免疫组化的特点有：简单且相对经济；可评估组织结构；区分是否侵袭性；只需使用少量的组织(包括细针穿刺标本)；癌旁正常乳腺上皮细胞可提供受体的自身阳性对照；为半定量的方法，较难标准化；不同的抗体会得到不同的结果等。

对于免疫组化法检测激素受体有如下建议：其结果对于预测和预后评估的价值与生化学检测方法相一致；每次检测均需纳入内参照，包括受体阳性的肿瘤细胞和癌旁正常上皮细胞等；应设置室间质量控制；仅对核染色进行评估检测；可以根据被染色细胞的比例或者结合染色强度进行染色的评分；结果报告需阐明使用抗体的来源及所使用的组织类型(石蜡包埋组织或冰冻组织)。

【建议17】对于所有的乳腺癌患者均应检测ER和PR，其首要目的是挑选出可以采用激素治疗的患者。

【建议18】ER和PR与肿瘤分期、分级、淋巴结转移等因素一起可用于新发乳腺癌患者的短期预后评估。

2．HER-2基因：

对于所有新诊断的侵袭性乳腺癌患者均需检测人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)基因，目前其首要目的是挑选出对曲妥单抗(贺赛汀)治疗较敏感的早期或进展期乳腺癌患者。HER-2基因与其他项目一起可联合预测患者的预后，尤其是评估蒽环类全身化疗的疗效是否优于5-Fu化疗。

现有的乳腺癌HER-2基因检测方法主要有免疫组化检测(immunohistochemical analysis，IHC)和荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)两种。

①IHC的特点包括：成本低廉，操作简单；应用广泛；检测较主观，难以标准化；在固定过程中的抗原改变导至敏感性降低；采用不同的抗体可得到不同的结果；临界值需要其他检测项目再次确证等。

②FISH检测的特点有：采用评分系统，其结果相对客观；相对较昂贵；需要荧光显微镜；对于导管内癌有时难以确定；评分过程耗时较长；结果难以保存用于回顾分析；异常扩增的界值较难确定等。

现有的数据未显示在预测曲妥单抗疗效时IHC与FISH何种方法更优。实验室检测HER-2基因需与其他验证检测项目保持95％的一致性。

①HER-2基因阳性定义为：IHC染色为3+(侵袭性乳腺癌细胞膜广泛染色＞30％)，FISH值＞6个HER-2基因拷贝数／每个胞核或者FISH比值(HER-2:CEPl7)＞2.2(CEP为17号染色体的着丝粒探针)。

②HER-2基因阴性定义为：IHC评分为0或1+，FISH值＜4个，HER-2基因拷贝数／每个胞核或FISH比值<1.8。

目前已有血清HER-2检测用于随访监测进展期乳腺癌的患者。

【建议19】对于所有侵袭性乳腺癌的患者均应检测HER-2基因，其首要目的是选择可接受曲妥单抗治疗的患者。

【建议20】HER-2检测也可用于评估患者使用蒽环类全身化疗药物是否具有更佳的疗效。

3．uPA和PAI-1：

uPA和PAI-1作为乳腺癌独立、确定的预后评估因素，其预测价值已被1级循证研究所证实。对于无淋巴结转移的乳腺癌患者检测uPA和PAI-1可明确其中哪些患者无需全身化疗或无法受益于化疗。联合检测此两种蛋白提供的预后信息优于某个蛋白单独应用。uPA和PAI-1水平均较低的淋巴结阴性患者，肿瘤复发的风险较小，故可无需化疗以免受化疗的毒副作用和高昂的费用；而uPA和PAI-1水平均较高的患者需接受全身化疗，且将从中受益。

目前uPA和PAI-1的检测采用肿瘤组织标本提取物的ELISA方法。肿瘤组织的提取推荐使用Triton X-100。需注意的是，所采用的新鲜乳腺癌组织标本需保存在液氮中。

【建议21】对淋巴结阴性的乳腺癌患者行uPA和PAI-1检测，可选择出无需接受全身化疗或不能受益于化疗的患者。uPA和PAI-1的检测采用新鲜或新鲜冰冻的肿瘤组织标本提取物，运用ELISA的方法进行。

4．糖类抗原153(carbohydrate antigen 153，CA153)／BR27.29：

CA153和BR27.29(也称为CA27.29)血清检测所检测的是同一种抗原。CA153较后者更常用。目前尚无高质量的临床证据表明该标志物对乳腺癌的早期诊断可提高患者生存率或生活质量。此外，对于该标志物升高多少具有阳性意义也并无广泛的共识。因而目前并不推荐此标志物作为可手术治疗的无症状乳腺癌患者的常规检查。但需指出，确有一些小规模的研究表明在该标志物出现升高的早期进行治疗有助于改善预后。CA153或BR27.29不应单独用于进展期疾病的疗效监测，联合影像学检查和临床检查可对进展期乳腺癌进行化疗疗效监测。关于此标志物在术后监测中升高的阳性界定值尚无定论。

需注意的是，化疗开始后的6～12周内，此血清标志物可能出现短暂的假性升高。某些良性疾病也可能出现此标志物升高，这种升高是否是短暂的还是不断进展的，取决于该良性疾病是否逐渐恶化。

【建议22】CA153或BR27.29不应作为无症状的乳腺癌患者监测早期复发或转移的常规检测项目。它们与影像学检查和临床检查一起，可用于监测进展期乳腺癌患者化疗的疗效。该标志物的持续升高可能提示了疾病恶化。

5．CEA：采用CEA对乳腺癌患者进行监管并不受推荐。对于进展期患者，CEA不应单独用于疾病的监测。作为乳腺癌的标志物之一，CEA的检测敏感性低于CA153或BR27.29。

【建议23】CEA不宜作为乳腺癌患者早期复发和转移的常规检测项目。

6．BRCA1和BRCA2：推荐对BRCA1和BRCA2

基因突变者进行早期乳腺癌和卵巢癌的筛查，对于确有存在此基因突变者，可以选择性的进行预防性的手术治疗，但是目前尚无证据支持预防性手术

【建议24】BRCA1和BRCA2基因突变检测可用于具有较高乳腺癌和卵巢癌家族风险的女性。具有此类基因突变的女性可在25～30岁即开始进行乳腺癌和卵巢癌的筛查。

7．基因芯片：

目前有报道采用基因芯片技术检测到约8种与乳腺癌预后密切相关的基因。但所有的基因芯片诊断均尚未作为常规临床检测项目用于预后评估。

(四)卵巢癌的TM

卵巢癌的全球发病率估计在每年20万例左右，每年死亡例数预计可达12万人。引起卵巢癌高死亡率的主要原因是不易早期诊断，大部分进展期的卵巢癌患者最终死于该病；相反，如果早期得到诊治，90％高分化的患者最终可以存活。此外，可以可靠预测该肿瘤生物学行为和治疗应答情况的生物学标志物相对缺乏。因此长期以来在卵巢癌的研究中一直在寻找可以有效进行早期诊断和预后评估的TM。卵巢癌根据其组织病理类型可以分为多种亚型，不同亚型的肿瘤其发生来源、基因表达、临床生物学行为均不完全相同。其中上皮来源性肿瘤是最为常见的类型，浆液性卵巢癌是最能代表卵巢癌死亡率的亚型。

1．糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)：

CA125是目前卵巢癌的预测和疗效监测中应用最广泛的TM。第1代CA125免疫检测试剂采用OC125抗体进行捕获和检测，第2代试剂(CA125 Ⅱ)综合了M11和OC125抗体，此两者具有不重叠的抗原表位，并实现了检测的自动化。虽然目前各试剂生产商采用了相近的参考区间，然而基于标准品、检测设计、试剂特性的不同，各厂家的CA125检测浓度各有不同。由于目前CA125检测国际标准的缺乏，导至了不同方法间的比对较为困难，不同方法间的检测值不可互换。正在进行连续监测的患者若更改了检测方法，需重新检测患者的基础浓度水平。

目前的CA125临界值的设定主要取决于99％的健康人群水平。随着年龄的增长和绝经，CA125水平趋于下降。此外，CA125水平随月经周期变化表现出周期性的变化，故应避免在月经期行CA125检测。健康人群中有1％～2％存在CA125值升高，这部分人群中5％为良性疾病，28％为非妇科系统肿瘤。心功能衰竭、肝硬化、慢性活动性肝炎的患者，也可以出现CA125的升高。

建议在标本离心分离血清后立即进行检测，标本的保存温度4℃为1～5 d，-20℃为2周～3个月，长期保存需-70℃。血清中嗜异性抗体的存在可干扰检测，尤其是在诊断或治疗中使用过单克隆抗体者。

【建议25】避免在月经期行CA125检测，以避免其值的假性升高。标本离心分离血清后应立即进行检测，标本的保存温度为4℃为1～5 d，-20℃为2周～3个月，长期保存需-70℃。

在患上皮源性卵巢癌的妇女中，超过80％的患者CA125浓度＞35 U/ml的临界值。浓度升高的程度与肿瘤负荷和分期相关。由于单独使用时缺乏敏感性和特异性，故不推荐CA125对无症状妇女进行卵巢癌的筛查。但对具有卵巢癌家族史的妇女应用CA125联合盆腔检查和经阴道超声检查可使这些妇女受益于早期干预。CA125联合其他TM以及影像学检查是提高其在卵巢癌筛查中特异性的方法。

【建议26】不推荐CA125单独用于无症状普通妇女的卵巢癌筛查。CA125与经阴道超声联合检查，可用于对具有卵巢癌家族史的妇女进行卵巢癌的早期筛查。

相对于筛查诊断，CA125在鉴别女性良、恶性肿瘤中的辅助作用受到更广泛的肯定，尤其是其在绝经后妇女卵巢肿块的鉴别中的作用得到认可。但对于绝经前妇女，除卵巢癌外，良性疾病状态也可导至CA125增高。研究表明，绝经后女性CA125增高到＞95 U/ml的水平，可鉴别为恶性盆腔肿块，其阳性预测值达到95％。鉴于目前的证据，推荐CA125作为绝经后女性良、恶性盆腔肿块的辅助鉴别指标。

【建议27】推荐CA125作为绝经后女性良、恶性盆腔肿块的辅助鉴别指标。

连续性监测CA125，对于判断化疗的疗效具有一定的作用。目前各指南对于CA125用于化疗疗效监测已有定论，但对于如何定义最佳的化疗有效应答尚未达成共识。现有对化疗有效的定义为：CA125的水平较治疗前下降大于50％，且维持至少28 d。该定义系统适用的情况为治疗前的标本检测值至少超过正常参考范围上限的2倍，即意味着治疗前检测值处于参考范围上限和2倍上限之间的浓度无法运用此评估方法。推荐第1次采样时间为治疗前2周内，其后的标本分别于开始治疗后2～4周内及随访期间间隔2～3周进行采集。每个检测均应采用相同的方法，接受免疫治疗(鼠源性125抗体)的患者因可能影响检测结果，故无法进行评估。

然而，对于CA125无明显升高的患者，仍有疾病进展的可能，因此应联合临床体检和影像学检查进行肿瘤状况的评估。

【建议28】连续性监测CA125可用于判断化疗的疗效。推荐第一次采样时间为治疗前2周内，其后的标本分别于开始治疗后2～4周内及随访期间间隔2～3周进行采集。所有的检测均应采用相同的方法。接受抗CA125抗体免疫治疗的患者无法根据CA125检测值进行评估。

术后CA125出现增高提示复发。但需指出的是，术后低于临界值的CA125水平并不能完全排除肿瘤残存。国际妇科肿瘤协作小组(Gynecologic Cancer Intergroup，GCIG)提出连续性监测CA125，以下检测结果提示肿瘤进展：

①对于术前CA125水平处于正常参考范围的患者，术后2次CA125水平超过参考范围上限的2倍；

②对于术前即有CA125升高的患者，术后2次检测CA125水平超过其自身最低值(2次检测要求间隔1周进行)。推荐术后每2～4个月检测1次CA125水平，持续2年，之后可逐渐减少检测的频率。

【建议29】推荐CA125用于卵巢癌的随访监测。建议每2～4个月检测1次CA125水平，持续2年，之后可逐渐减少检测的频率。

【建议30】推荐首次治疗过程中监测CA125水平，其治疗前后浓度对预后有提示作用。其值的持续升高表明预后不佳。

2．其他卵巢癌的TM：

骨桥蛋白的表达在侵袭性卵巢癌中明显高于交界性卵巢肿瘤、良性卵巢疾病和其他妇科肿瘤。在某研究中90％的复发性卵巢癌患者，骨桥蛋白的升高先于CA125的升高。但其敏感性不及CA125。故骨桥蛋白未来可能作为CA125的辅助指标用于评估复发病例。

前列腺素原在卵巢癌的表达明显较正常卵巢组织高。它与CA125联合应用，可以提高CA125检测卵巢癌的敏感性和特异性。但其作为筛查指标，仍需进一步的研究确证。

组织多肽抗原(tissue polypeptide antigen，TPA)在浆液性卵巢癌和黏液性卵巢癌中的水平与其临床分期相关，提示其可能有潜质成为卵巢癌TM。

CEA在某些亚型的卵巢癌有升高，如黏液性癌和转移性癌。由于其预测的敏感性仅25％，故不用于早期诊断，但可用于辅助判断治疗的反应。

人附睾蛋白4(human epididymis protein 4，HE4)，最早在附睾远端的上皮细胞中发现，此后发现在呼吸道和女性生殖道上皮中均有表达。研究发现，大多数卵巢癌患者血清中HE4水平明显高于正常人。HE4单独用于卵巢癌诊断时，敏感性为72.9％，特异性为95.0％；联合CA125时，敏感性为76.4％，特异性为95.0％。HE4在卵巢癌的早期筛查中有很大潜力。

HER-2／neu基因的扩增也可在部分卵巢癌中检测到，曾有报道，它与肿瘤的高侵袭性、晚期进展、不良预后等相关。

AKT-2基因改变的卵巢癌患者往往预后不佳。AKT2基因扩增可见于组织学上分级较高的肿瘤，或进展期肿瘤，提示其可能与肿瘤侵袭性有关。

其他血清学或组织学标志物还包括PAl-1、PAl-2、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、RSF-1基因、抑制素等。但以上各新兴标志物均需大规模的临床研究，并评估确证各自的敏感性和特异性，才有可能常规应用于临床实践。

(五)肺癌的TM

在工业化程度较高的国家，肺癌成为男性最常见的肿瘤，近年来女性的发病率也逐渐上升至与男性持平的水平。大部分的原发性肺癌可以分为4种组织类型：鳞状上皮癌、腺上皮癌、大细胞癌、小细胞肺癌(small．cell lung cancer，SCLC)。SCLC的发病率占肺癌的20％～25％，且与其他3种组织类型的肺癌在临床表现和生物学行为方面不同，另3种被统称为非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)。

目前常用的肺癌血清学TM包括：神经元特异性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)、CEA、细胞角蛋白19的片段(Cytokeratin 19 fragment 21-1，CYFRA 21-1)、鳞状上皮细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC)、胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP)、CA125和TPA等。

由于缺乏组织特异性和敏感性，无论是对于无症状人群还是具有恶性肿瘤高风险的人群，现有的肺癌TM均不适合用于筛查。肺癌的诊断需要结合影像学、内镜检查、组织学检查等。虽然肺癌的TM检测不能取代组织学检查结果，但当无法通过活检获得最终诊断时，它们仍具有辅助诊断的意义。血清CYFRA21-1、TPA、CEA、NSE等浓度与肿瘤组织相关，但TM与肺癌分期之问的确定关系尚无定论。较高的TM浓度往往提示了肿瘤处于进展期，预后较差；然而中低浓度的TM并不能完全排除恶性肿瘤的发生和发展。首次诊断及开始治疗前的TM检测值对于以后的监测管理具有重要的意义，治疗后的TM可以提供关于残存肿瘤组织及治疗效果等的信息。术后的TM水平提示了患者预后。手术后TM浓度缓慢下降但未能降低至正常参考范围内提示可能残存肿瘤病灶。

【建议31】现有的肺癌TM均不推荐用于无症状人群或高危人群的肺癌筛查。

1．NSE：

NSE由中枢或外周神经元以及神经外胚层性肿瘤分泌。患者组织或血清中检测到的NSE水平增高，可在组织学证据缺乏时支持SCLC的诊断。在超过10年的研究中发现，SCLC患者血清的NSE水平可反映化疗对患者的治疗效果。但需注意的是，化疗开始后的24～72 h可出现NSE水平的短暂性升高(如：肿瘤溶解综合征)，是化疗有效的先期征兆。治疗前升高的NSE水平可在化疗开始后1周或第1轮化疗结束前出现快速的下降，这表明化疗有效；而若化疗后NSE水平仍持续增高则提示化疗无应答或疾病恶化。

NSE标本需在采样后60 min内进行离心分离血清，以防正常红细胞中的NSE释放泄漏，影响检测结果。NSE的检测不能在溶血的标本中进行。

【建议32】对于无法进行手术切除的肺癌患者，在不能获得肿瘤的组织学类型的情况下，血清NSE水平的升高可提示SCLC的存在。

【建议33】在SCLC的系统性治疗中，可监测NSE水平以反映患者对治疗的应答情况和疾病的进展情况。

【建议34】NSE标本需在采样后60 min内进行离心分离血清，标本应避免溶血。

2．CYFRA21-1：

CYFRA21-1采用2种单克隆抗体检测细胞角蛋白19部分片段。免疫组化研究显示，细胞角蛋白19在肺癌中表达丰富，故CYFRA21-1是NSCLC最敏感的TM。由于其检测的是细胞角蛋白19的片段，因而比检测细胞角蛋白8、18、19的TPA对肺癌的特异性更好。多参数的研究显示，CYFRA21—1是NSCLC重要的预后评估指标。

CYFRA21-1的检测值受肾功能的影响较大，肾功能衰竭时可出现假性升高。

【建议35】CYFRA21-1是NSCLC最敏感的TM，其检测值在肾功能衰竭的患者中可出现假性升高。

3．SCC：

血清SCC的检测可应用于鳞状上皮源性肿瘤，包括宫颈、食管、头颈、肺等。SCC在肺癌中最重要的应用是辅助组织学诊断。血清SCC水平增高强烈提示NSCLC的存在，尤其是鳞状上皮细胞性肺癌。

在SCC检测时，标本若被皮肤或唾液污染将导至检测结果的假性升高，在标本采集时需避免。SCC的检测也可受到肾功能衰竭的影响出现假性升高。

【建议36】血清SCC水平升高强烈提示NSCLC的存在，尤其是鳞状上皮细胞性肺癌。其检测值在肾功能衰竭的患者中可出现假性升高。标本若被皮肤或唾液污染将导至检测结果的假性升高。

4．CEA：

在肺癌的各种组织学类型中，血清CEA水平在大细胞肺癌和肺腺癌中升高最明显，且其敏感性较高。在肺癌的首次诊断时，若组织学分型提示为大细胞肺癌或肺腺癌，可进行CEA检测；对于无法手术或无法得到组织学分型的肺癌，应同时检测CYFRA21-1、SCC、CEA、NSE等多种标志物，以辅助诊断其组织学类型。

【建议37】在肺癌的首次诊断时，可根据已知的组织学类型选择CYFRA21-1、SCC、CEA、NSE中的1种或几种进行检测，对于无法手术或无法得到组织学分型的肺癌，应同时检测多种TM，以辅助诊断组织学类型。

5．ProGRP：

人类的胃泌素释放肽(gastrin-releasing peptide，GRP)主要表达于胃肠道、呼吸道和中枢神经系统。数个研究证实，SCLC的肿瘤细胞释放GRP，并且GRP可能刺激SCLC细胞生长。ProGRP是GRP的前体，被广泛应用于临床SCLC的诊断、预后评估及疗效监测。目前的研究报道ProGRP对SCLC的诊断敏感性为47％一86％，特异性接近100％，作为单个的TM，它对于SCLC的诊断特异性优于CEA、NSE、CYFRA21-1。

ProGRP的血清标本在2～8℃保存7 d，浓度降低33％～60％，在室温保存24 h，降低38％～50％。肾功能障碍会显著影响检测结果。

【建议38】ProGRP被广泛应用于临床SCLC的诊断、预后评估及疗效监测，它对于SCLC的诊断特异性优于CEA、NSE、CYFRA21-1。ProGRP的血清标本在2—8℃保存7 d，浓度降低33％～60％，在室温保存24 h，降低38％～50％。肾功能障碍会显著影响检测结果。

(六)肝细胞癌的TM

全球每年新诊断肝细胞癌病例50万例，在癌症引起死亡的病因中占第3位。在发展中国家，肝细胞癌的患者多数具有慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染病史。与非肝硬化患者相比，肝硬化患者具有更高的肝细胞癌发病风险，每年肝细胞癌的发生率约2.0％～6.6％，而前者的发生率约0.4％。采用肝脏超声和TM检测对无症状的高危人群进行肝细胞癌的筛查，有助于早期发现肿瘤。

1．AFP：

AFP通常由孕期的胎肝和卵黄囊产生，其在新生儿的体循环中高表达，12个月后降低至10～20 ug/L。目前多数实验室采用的健康人群参考范围上限为10～15 ug/L。有报道表明，AFP检测值在成年人中随年龄增加而升高，在40岁以下人群中，其参考范围上限为11.3 ug/L，40岁以上人群参考范围上限增加到15.2 ug/L。建议对于各种不同的检测方法，建立相应的参考范围，以减少方法学之间的差异。 

AFP是一种糖蛋白，其结构中所含的碳水化合物的构象，形成了AFP的各种异质体，根据其与凝集素的亲和力高低可以区分不同的AFP糖链结构。肝细胞癌患者血清中的AFP(AFP-L3)与小扁豆凝集素(1ens culinaris lectin，LCA)的亲和力略高于非精原细胞瘤患者血清中的AFP(AFP-L2)与LCA的亲和力；此两者与LCA的亲和力均显著高于良性肝脏疾病患者。有研究报道，血清AFP的片段AFP-L3与提示肝细胞癌预后不良的组织学特征的相关性较AFP更强；AFP-L3与癌细胞的门静脉侵犯和患者预后相关。

（1）肝细胞癌的筛查：

在肝细胞癌的高发地区，对高危人群进行筛查有利于早期发现肿瘤，提高生存率。

高危因素包括：乙型肝炎或酒精性肝硬化、自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、α1-抗胰蛋白酶缺乏、HBV活动复制者、HBV DNA高拷贝数者、具有肝细胞癌家族史者、男性大于40岁或女性大于50岁。HBV表面抗原阳性的活动性慢性乙型肝炎患者、任何原因引起的肝硬化患者，须每6个月随访检查血清AFP和肝脏超声，以便早期发现直径小于2 cm的包块。对于肝硬化的患者而言，AFP浓度持续升高者，较AFP浓度波动或始终处于参考范围之内者，发展成肝细胞癌的风险明显增加。

单次AFP检测值升高可能是暂时，如由慢性病毒性肝炎的炎症暴发引起。此种情况下，若随访AFP检测值出现持续稳定性的升高，为鉴别是否为肝细胞癌须同时采用肝脏超声、CT等其他影像学检查，并多次复查，以便早期发现肝细胞癌。即便如此，AFP检测值位于参考范围之内也并不能完全排除恶性肿瘤的发生。

【建议39】肝细胞癌的高危人群，尤其是乙型肝炎性或丙型肝炎性肝硬化患者，须每6个月随访检查AFP和腹部超声。对于AFP＞20 ug/L且持续增加者，即使腹部超声检查阴性，也须进一步的检查。

（2）肝细胞癌的诊断：

血清AFP浓度的升高并非一定是肝细胞癌所独有的。在正常妊娠、某些良性肝脏疾病、以及其他恶性肿瘤，如：非精原细胞瘤、胃癌、胆管癌、胰腺癌等肿瘤中均可出现AFP浓度的升高。约20％～40％肝炎或肝硬化的患者可测到AFP浓度升高(＞10 ug/L)。对于这些患者，AFP＞400 ug/L的决定值可用于区分肝细胞癌和慢性肝脏疾病。AFP的连续多次检测对于肝细胞癌的诊断非常重要。

【建议40】持续进行性增高的血清AFP浓度和肝脏超声检查阳性有助于肝细胞癌的早期诊断和进一步治疗。超声检查到小于1 cm的瘤灶者须每3个1月随访1次超声检查。肝硬化且超声检查到1～12 cm的瘤灶者，须采用两种不同的显像方式进行检查(如CT和MRI)，若其影像学表现符合肝细胞癌，则须对其进行病理活检以确诊。超声检查瘤灶＞2 cm、符合肝细胞癌的超声特征，且AFP＞200 ug/L者，即使不行肝脏病理活检，也应考虑肝细胞癌的诊断。

（3）肝细胞癌的预后评估：

目前最常用的肝细胞癌分级体系为TNM系统和Okuda分级系统，包括了原发肝脏疾病、肿瘤大小、肿瘤的临近器官侵犯、肿瘤远处转移等预后评估因素。国内有一些分级系统纳人了AFP检测值(＞500 ug/L)，其余指标还包括门静脉梗阻、血清胆红素、碱性磷酸酶等。较大规模的多因数分析研究证实，AFP浓度增高的肝细胞癌患者比AFP阴性的肝细胞癌患者预后差。

【建议41】治疗前的AFP浓度检测可与其他预测因素联合评估肝细胞癌患者的预后情况。较高的AFP浓度提示预后不良。

（4）肝细胞癌的治疗后监测：

对于治疗前AFP浓度升高的肝细胞癌患者，采用AFP连续性检测可提供治疗后的监测，评估患者对新的化疗方案的反应性。在肿瘤完全切除后，AFP浓度下降，半衰期为3.5～4.0 d。半衰期延长通常提示肿瘤切除不完全，并与预后不良有关；AFP不能降低到正常范围往往提示肿瘤残余或严重的肝脏损伤，AFP-L3可有助于区分此两种情况。但是，AFP降低至正常并不一定表明肿瘤被完全清除。即使AFP检测值稳定且处于参考范围之内，仍有可能出现肿瘤的微转移，此时其产生的血清AFP浓度可能不足以被检测到。

血清AFP浓度的变化还可体现肿瘤对化疗的反应性，治疗后AFP持续性降低的患者较AFP缓慢增加者生存期更长。治疗后TM浓度的降低与CT所示肿瘤大小、体积的变化相符。

【建议42】肝肿瘤切除术或肝移植术后随访AFP浓度，初始的两年内，每3个月复查1次，以后每6个月复查1次，将有助于监测疾病状态和治疗后的肿瘤复发。

2．其他TM：

去饱和-γ一羧基-凝血酶原(des-1-carboxy-prothrombin，DCP)，也称为PIVKA II，是一种缺乏凝血活性的异常凝血酶原，目前主要在日本、美国等国家被作为肝细胞癌的TM。有研究表明，DCP或AFP、AFP-L3均与肿瘤的大小、分级相关，DCP可提供患者的预后信息，DCP取84 ug/L临界值时，敏感性、特异性、阳性预测值分别为87.0％、85.0％、86.8％。DCP检测假阳性可出现于肝内胆汁淤积引起的严重梗阻性黄疸、维生素K活性受损(长期维生素K缺乏或服用华法林和某些广谱抗生素)。

磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(glypican-3，GPC-3)可在75％的肝细胞癌患者的肝脏组织标本中表达，患者血清中GPC-3 mRNA也出现升高，有小规模的研究证实，GPC-3对肝细胞癌具有较佳的特异性。

其他的血清或组织标志物还包括基因筛查、转录组分析、蛋白质组分析等。

【建议43】AFP是目前惟一推荐在临床常规使用的肝细胞癌TM。其他新兴的TM对肝细胞癌的诊断和监测作用仍需进行大规模的临床研究验证。

(七)胃癌的TM

胃癌是常见的消化系统肿瘤，虽然其发病率有下降趋势，但是预后不佳，有机会接受手术治疗的患者，胃切除术后5年生存率低于30％。

在胃癌的发生过程中，幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori，Hp)感染导至的慢性胃炎与胃癌发病风险的增加密切相关。在对胃癌患者进行初期评估时，Hp感染的检测是必要的。

临床常用的胃癌血清学TM包括CEA、CA199、CA724、CYFRA 21-1、β-人促绒毛膜性腺激素(β-human chorionic gbnadotrophin，β-HCG)等。有研究表明CEA、CA199、CA724可作为胃癌的预后评估和术后监测的标志物，而CYFRA21-1、β-HCG则主要用于预后评估。但是目前针对这些标志物的研究结果仍有矛盾冲突之处，它们的作用仍需要进一步研究评价。这些标志物对于早期胃癌检出的敏感性均小于35％，因而限制了它们在胃癌筛查和早期诊断中的价值。

对于胃癌预后评估最重要的预测因素是肿瘤侵犯的范围。TM对于胃癌预后评估的作用研究受到各研究小组采用不同的胃癌分级分期标准以及TM截断值的局限，影响各研究结果之间的可比性。单变量分析的研究提示CEA、CA199、CA72-4具有预后预测的价值，然而在多变量分析的研究中，这些标志物并无独立于肿瘤分期外的预后评估价值。总体而言，胃癌TM浓度的进行性增高与术后生存期的缩短相关。

血清CEA、CA199检测在术后肿瘤复发的早期监测中具有潜在的价值，但现有的研究未提示何者具有更佳的术后监测作用，且无证据表明同时监测两者可达到更好的效用，因而并不推荐术后常规定期随访CEA、CA199。

【建议44】临床常用的胃癌血清学TM如CEA、CA199、CA724、CYFRA21-1、β-HCG等对早期胃癌检出的敏感性小于35％，因而不推荐用于胃癌的筛查和早期诊断。这些标志物对胃癌并无独立的预后预测价值，不推荐作为胃癌预后评估的指标。

胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)由胃主细胞合成分泌，在pH≤ 2的环境中，经活化切去N端44个氨基酸残基形成有活性的胃蛋白酶，分解食物中的蛋白质。小部分PG通过胃毛细血管壁直接人血，因此可在血液中检出。根据免疫源性不同，PG可分为PG I和PGⅡ。血清PG水平反映了不同部位胃黏膜的形态和功能：PG I是检测胃泌酸腺细胞功能的指针，胃酸分泌增多PG I升高，分泌减少或胃黏膜腺体萎缩PG I降低；PG II与胃底黏膜病变的相关性较大(相对于胃窦黏膜)，其升高与胃底腺管萎缩、胃上皮化生或假幽门腺化生、异型增殖有关；PG I／Ⅱ比值进行性降低与胃黏膜萎缩进展相关。萎缩性胃炎是胃癌的重要癌前病变，在日本，PG检测被用于胃癌的早期筛查，荟萃分析纳入了42个研究超过30万人的数据，结果显示PG用于胃癌筛查的敏感性为77％，特异性为73％。PG相对于其他标志物，在高危人群中胃癌的筛查及早期诊断等方面更具有潜在的价值。