什么是循证医学？

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百度说：循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。  

RCT、系统性评价和荟萃分析分别是怎么回事？  
循证医学和其他医学的差别在哪里？  
除了循证医学之外，难道还有不考虑临床证据、不结合医生自身经验、不考虑患者实际状况与意愿的医学吗？
原文地址：https://www.zhihu.com/question/19966108

队长是我

竟然受邀，非常感谢。
如此大的题目，整理思路都得费上好大一阵子，看到前面大神的回答，膜拜不已，根本无需补充。
所以谈点自己感受吧。其实询证是非常科学的方法，讲究客观证据，但客观证据也有条件限制，如样本聊够不够大，时间够不够长等。就拿PCI术后口服氯吡格雷的时间来讲，从最初的终身，到后来的2年，到现在的1年，甚至有人提出半年与1年亦无显著差异，其实每次定论都有充分依据，都是询证来的，但结论却不同。询证看上去再怎么科学，它的每个环节却都是由人操作的，总有差异。
而病人是多种多样的，对于疾病，人们了解的越多，也会发现未知的更多。询证是科学的，但只是帮助医生制定诊疗计划的一种辅助手段，但病人真正需要的，是个体化的治疗方案，是结合了科学的依据、医生的临床经验，甚至病人的治疗效果，一点一点推定出来的治疗方案。我觉得，这也是临床医学的迷人之处。

大力水手

居然被邀请，感谢。非常赞同
Luxenius的回答，尤其“这就是循证医学，它是现代医学成熟稳健睿智理性的心。” 这句。我是临床医生，站在临床医生的角度，循证医学给临床治疗提供了相对真实、信得过的证据。循证医学的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。证据大抵来自这几个方面：
I级： 收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果、大样本多中心随机对照试验
II级： 单个大样本的RCT结果
III级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究
IV级：无对照的系列病例观察
V级： 专家意见、描述性研究、病例报告

从1级到5级的论证强度逐级降低。循证医学中倡导以满意的终点为主要的观察指标，常常是疾病的发生率、致死率、致残率、生存时间、生存质量、预后及卫生经济学等指标。而且经常选用前1-2级的证据，这些RCT试验往往都是历经几年、甚至十几年及更多时间对病人的观察，而且经常是多中心、上千或者几万例病人的观察。常常是前瞻、双或3盲、对照的设计试验，而且其最初设计一定要合理。这样，就能够给出较有利的证据。。。。其实。。上面的4级、5级证据基本上认为是可靠性很差的，只有在目前没有依据可以参考的情况下才选用。
目前，各项诊治指南的制定也多会列出证据的分级，如果在1-2级的证据经常是被采纳的。如果有1-2级的证据也有4-5的证据，且观点相反的话，指南会直接告诉你4-5是不能被使用的。如果没有好的也就是1-2级证据，只有4-5级证据，就可能是模糊的推荐，根据自己的临床经验和病人的实际情况决定是否采纳。。。。欢迎批评

长长的路

好吧，又有人再次要求回答。看来顶这个帽子是一定要说一些了。
前面对Luxenius 的答案作了评价，他说的已经比较全，一些问题不必再作重复。我就从自己对这个译法的评价来作点补充，主要是针对最后一部分问题的。就是：
除了循证医学之外，难道还有不考虑临床证据、不结合医生、不考虑患者实际状况与意愿的医学吗？
这个问题是老一辈医生对自认循证医生的最常见的诘问：难道我们就行医就没有证据了？我们就不循证了？
我认为这主要是译文欠佳的的缘故。
Evidence Based Medicine，重点在Evidence。解决的是什么是Evidence的问题，说的是什么样的东西可以作为临床的依据，这些依据如何确定孰高孰低？老式的，医生自身经验和对病理状况的理论推演，是Evidence的一部分，但是只是比较弱的部分。Evidence中更强的，应用临床科学研究手段系统总结出来的东西，更能代表疾病和治疗客观规律，因此对患者和社会更加有利。
由于这些手段必然涉及疾病的总体，EBM对社会的整体医疗服务更有帮助，福利社会国家应用她进行医疗统筹取得了非常重大的成就。但也恰恰是这样，她的结论往往与单个患者的情况以及意愿有所出入，容易造成误解。
这个词译成“循证医学”，重心自然转到了“循”这个动词上了。如果与旧式医学一并列，就变成“我循你不循”的价值判断，更加引起争议。
不过，现在把这个译文改成“证据医学”显然已经来不及。循证医者只能通过不断强调“循证”的重点在于生产和判断“证据”来说明自身价值了。

同花顺

这个问题有点儿大，我读研究生的时候一门选修课就叫循证医学，用简单的几句话通俗的说清楚确实有点难度。
给循证医学下个定义，我觉得有点空洞，那是名词解释考试题目，在这里用不大合适。循证医学关键字眼是“证”，就是强调证据，就是利用非常有说服力的证据证明有效的方法来处理病人，从而使病人的获益最大化，这就是循证医学的理想状态。那么怎么获得这个证据呢？或者说怎么能说明你的这个证据就是非常有说服力的呢？循证医学用的是科学方法，以数学和逻辑作为基本手段，具体的说就是在题目说明里的那三条，一般review习惯翻译成综述，就是随机对照试验、系统文献综述和荟萃分析，这也算是循证医学的支柱吧。

科学方法强调实验，并且要求实验的可重复性，临床试验的理想就是随机对照试验，是严格定义你的研究对象，设定一系列可以被普遍接受的标准，利用统计学的方法，对临床进行评价。但是因为临床的特殊性，比方说伦理学限制，做到随机对照是很困难的（比方说要把被试的患者随机分到处理组和非处理组，如果你是为了重复某项实验的话，那么就可能面临伦理上的困境，因为可能会有病人因为你的不处理而得到不良结局，那么你只能根据患者意愿而不能自行随机）。所以临床试验设计里除了随机对照试验，包括了其他很多方法，比方回顾行研究，病例对照研究等等，当然这些研究的证据分量就要比随机对照试验要低了。

每个人都可以就某项临床课题做出自己的实验，但是每个实验样本量都不可能很大，能有几千样本量已经很多了，而且也不能做到你选择的被试就可以代表样本总体了。比方说同样是胃癌，黄种人、黑种人和白种人的发病率就各不相同，同时黄种人的中国人和日本人的发病率也不相同，这可能和人种或者生活习惯等等各方面有关，干扰因素很多。这时候，我们就希望能有一种办法，把黄种人、黑种人、白种人他们做的各个实验结果汇总起来，每个实验样本有100个，我汇总10个实验，样本就由1000个，而且最好各个人种都有，那么说服力就更强了，这就是荟萃分析。

同样是每个人都可以对某种临床现象做出自己的分析判断，甲认为这种做法是好的，乙认为这种做法是不好的，每个人都有自己的证据。每项研究的都有它的优点和弱点，你把和这种临床问题相关的所有实验都汇总起来，分析他们的结论，然后根据他们实验的优弱点，通过自己的分析，得出令人信服的结论，那么这就是一份系统文献综述。

循证医学特别强调证据，强调用科学的方法说服人的证据，这里主要指的就是合理的试验设计和合理的统计学方法。因为循证医学用合理的逻辑学方法来说服别人，所以更容易被人接受。但是循证医学也有缺陷，就是因为它对证据的强调，而无法在个体化治疗上有很好的体现。对于一个个体来说，发生还是没有发生，没有一个百分比的意义，你可以从性别、年龄、种族、甚至基因等等各种因素去分析这个个体，然后判断出他可能会是一个什么样的结果，就算可能性是99.99%，这个个体也会为那0.01%而纠结。而你不敢说100%，因为你拿不出有说服力的证据。这也最后又回到了医学的局限性上来了。人不是机器，用研究石头、土壤和水的方法来研究人，终究不是一个完美的方法。我不相信这是“科学还没有发展到那一步，终有一天如何如何”，我相信这是科学本身的局限。想要把人研究透？先完成个更简单的事儿吧：把一枚硬币抛起来，你明确的告诉我，它落地是哪面朝上？

队长是我

感谢邀请。本人有做过一些相关的研究，并与一些该领域的先驱有过接触。这个问题实在很大，且非临床医学领域的人士可能难以理解，就连临床医学的很多前辈至少在开始也没有接受。但既然问到了，那就认真对待，从我的理解来尽量通俗地阐述一下。难免片面和不准确。              
1、什么不是循证医学？            
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM），其概念和范畴自其最早被提及（1990），就不断在扩大、变迁和泛化，问题中所提的定义已经oooooooout of date了。这里也不准备定义，就从循证医学不是什么，来了解它是什么吧：            

• 循证医学不是一门医学，不与内科学、外科学、妇产科学等并列，甚至不在一个维度；
  
• 循证医学不只是一个概念，而是一种思想+若干理论体系+若干系统的科学方法；
  
• 循证医学甚至不是一门学科——先驱Gordon Guyatt反对将循证医学列为学科，中图分类法也从未给它一个位置；
  
• 循证医学最核心的方法学（Methodology）是流行病学、临床流行病学、统计学、卫生经济学、计算机科学等等的集合而非新事物，但又由此衍生出了新的方法；
  
• 循证医学是现代医学的一个里程碑，标志着临床医学实践（Clinical practice）从经验走向理性；
  
• 循证医学是临床医学研究和实践的高级阶段，其核心是要告诉临床研究者和实践者怎么如何做才更科学。
  

2、什么是循证医学所指的证据？            
接着，我们再来看提问者提到的定义“在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合”。这里有必要解释的是，什么是EBM范畴中的临床证据（clinical evidence）？            

• 我们常称之为证据，却不是临床证据的例子：
  

一位医生要为患者下高血压的诊断，那凭什么这么诊断呢？证据就是：多次测定收缩压大于140mmHg和/或舒张压大于90mmHg。            

• EBM所说的临床证据的例子：
  

一位患者做了心脏瓣膜置换手术，换入了一个金属瓣膜。一群医生争论要不要使用华法林抗凝。支持者认为，必须用华法林，因为金属瓣膜是异物，长期和血液接触会产生血栓，患者有极高的脑卒中的风险。反对者认为，使用华法林会阻断机体凝血途径，患者有极高的出血风险，不久的将来很可能死于消化道大出血。医生们争论不休，有人提议用“证据”说话：

患者某亲属A：我觉得可以用华法林——我另一个亲戚也是换了瓣，一直用了10年都没出事。
医生B：反对使用华法林，因为从理论和尝试来讲，患者一点点出血就会止不住，况且阿司匹林也能有一定作用，虽然弱，为什么不用阿司匹林这种更安全的药？
医生C：反对使用华法林，我接诊的大部分使用华发林的患者都出现了凝血障碍，部分因出血而死亡。
医生D：支持使用华法林。我做了动物实验，证明一定计量范围内的华法林是安全的，且能避免血栓形成。
医生E：支持使用华法林。我分析了几个医院近十几年的病历资料，术后10年内死亡的患者只有20%使用了华法林，相反术后10年内幸存的患者60%都使用了华法林。
医生F：支持使用华法林。我主持了一项随机对照试验（RCT），在自愿参与的前提下（知情同意），将180名做了换瓣手术、符合一定标准（纳入排除标准）的患者随机分为了三组（随机分组），A组用华法林，B组用阿司匹林，C组用安慰剂（设立对照组），三种药看起来一模一样，给药的医生和患者都不知道患者吃的到底是什么药（盲法），随后我观察了他们5年，我比较了三组患者5年的生存率、不良事件发生率、生活质量评分等，得出结论：在安全范围内使用华法林利大于弊。

你觉得如上六人的陈述中，哪些算证据？哪些证据显然更可靠？              
“循证医学”概念的诞生，顾名思义，就是这么来的，前辈们首先将“临床证据”进行了辨析和归纳。首先，理论推导（上面医生B的表述）绝不是证据，而是典型的没有证据。其余医生的说法，都是证据——人体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、非随机对照试验、随机对照试验等等，皆是“临床证据”。但是他们的论证强度一定是有差异的！所以，早期的循证先驱，就制定定了证据金字塔，对临床证据按照研究设计类型从高到低进行了排序，RCT就被定为了临床研究的”金标准“（gold standard）。              
但是，证据分级的过程远远没有结束，人们发现，不是所有的研究都可能进行RCT，也不是所有RCT都有如此高的质量，有些质量控制差的所谓RCT，还不及比它等级低的队列研究靠谱。于是，这种分级方法又进行了许多的调整，逐步过渡到了量化的的时代，比如通过评价研究的具体细节，对证据进行升降级等，至今这个体系仍在改进之中。              
3、临床证据的合成            

即便有了证据的分级，分歧还是没有解决——

大家知道RCT的论证说服力很强后，RCT变得很fashion。美国、欧洲、日本、中国，大量的研究者做了大量的RCT。
医生们又迷茫了，这个RCT做出来说好，那个RCT做出来说不好，我相信谁的呢？相信美国的那个？相信大牛主持的那个？相信样本量大的那个？相信时间最近的那个？

这时候，先驱们又找到了一种原本用于天文学的数学方法——meta分析（某些文献称之为荟萃分析）。他们把针对同一临床问题（华法林vs阿司匹林@心脏人工瓣膜置换）的所有研究找出来，筛选出可用的，评价它们的质量，然后通过统计学方法（meta分析）对其中的主要量化指标进行数学上的合成，得出一个统一的值，当这个合并后的统计量符合一定要求时，就为这个问题得出了一个唯一答案。              
这种研究是系统评价（systematic review，SR），但如果对当前所有临床研究结果进行了全面系统的收集、严格评价这些研究、严格筛选了这些研究，并进行定性或定量的综合评述（不管有没有进行meta分析），得出可靠的结论，都叫做系统评价。高质量的系统评价的结论比单个RCT还要可靠。              
这些方法，便是循证医学的核心方法，但也并非全部。它们也在不断的被发展和完善。              
4、知识的转化         

即便有了系统评价和meta分析，医生仍然一头雾水：

有的问题并无系统评价出现；
有的问题有多个系统评价；
我不懂统计学，它们的结论一眼看不明白，需要花时间理解；
这些证据分布在各大数据库中，
我很难第一时间找到有用且最好的；
每个研究只回答了问题的一个很小的方面，而我想知道这个问题的方方面面；
其实你只用告诉我用什么、好还是不好就ok了，其他我一点都不关注；
……

先驱们又出发了。这次他们要把晦涩、零散的证据全部统筹起来，让他们被忙碌的临床医生（甚至以及没有医学背景的普通人）拾到、理解、善加利用。              
他们发明了各种方法，指导制定临床指南（clinical practice guidelines），指导编写循证教科书，开发辅助决策系统。。。              
他们发明了系统的方法，让一个医学话题下面集结方方面面的结论，而且这些结论都是基于最新最好的证据，这些证据都基于最科学的方法，而这些结论又用最直观和平实的形式回答出来。              
这就是循证医学，它是现代医学成熟稳健睿智理性的心。  
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讲完了，提问者应该也大致能够理解了，在此再答您的问题：“循证医学和其他医学的差别在哪里？除了循证医学之外，难道还有不考虑临床证据、不结合医生自身经验、不考虑患者实际状况与意愿的医学吗？”              

循证医学出现以前，医学实践者对证据的利用是不充分、不系统、不科学的，证据的产生也是不严谨的。在定义中强调要结合证据、经验和患者实际情况，是要告诉医生：              

我们虽然强调证据的重要性，并非要将“最佳证据”奉为不可违抗的教条，而只是一种用于决策的可靠依据，医生的经验同样不能低估，患者的意愿同样是最重要的考虑。再回到华法林的例子来，实际上，最佳的证据证明，安全范围使用华法林，少数患者仍会出现脑卒中，少数患者也会出现出血的危险，各有比例，但精确到某一个患者，发生率的意义只代表可能性，对于个体而言，发生了就是发生了，没有发生就是没有发生，但是循证医学的证据能提供这个问题可能的结果的概率分布，要不要用，要不要冒这个风险，医生用最佳证据+个人经验提供参考，患者需要自己拿主意。              

（以上关于华法林等的实例仅为阐述需要，并非真实数据）