中医学生如何在临床跟诊学习?

营养师

在门诊跟诊时，老师总是很忙，病人络绎不绝，在一旁只能抄下方子，虽然我也知道可以从一个一个病中入手，自己回去看书学习，但对于老师的辩证及用药目的还是不很了解。想知道大家是怎么从临床跟诊中学习的，给点建议吧~或者说下自己是怎么跟诊的也好~
原文地址：https://www.zhihu.com/question/29129419

卡卡

跟诊这事，说简单也简单，说复杂也复杂，所谓“真传一句话，假传万卷书”。说简单一句话——找个好点的老师，老师怎么教，你就怎么学；说复杂，那就得啰嗦两句。
记得当年学下棋的时候，老师教育说，往往棋谱中没有点评的部分，才是你们初学者最应该注意的部分，当时还不甚理解。后来逐渐明白，下棋中的妙手，可遇不可求，偶尔灵光一现，欣赏的味道大于学习的作用，而很多高手们看起来平平常常的招数，恰恰是我们这些初学者能够学习的，不妨多用用心。而学医也是如此，医生在病例中记载的案例，往往是精彩纷呈，让人击节赞叹，但很多平平常常的招数，一般不会写到书里面。比如患者气滞血瘀，开一些养气活血的药物治好了病人的病，对于大部分医生来说，写到书里面大肆吹嘘还不得被同行笑掉大牙。但是对于初学者来说，这些恰恰是最基础的东西，也是临床中经常遇到的情况，哪有那么多“疑难重症”让你一个初学者来治疗。虚则补之，实则泻之，热则寒之，寒则热之。首先知道这些，才能在此基础上分清哪些是真寒假热，哪些是虚实错杂。所以跟诊的第一步，就是先学那些看起来“平淡无奇”的东西。
要是把五星级饭店的厨师和食堂的宫保鸡丁做比较，你会发现，可能原材料差不了多少。无非都是鸡丁，黄瓜块，花生米等等。但是差别可能就在于火候的拿捏，原料比例的搭配，调料顺序的不同。很多时候药方和做饭类似，有没有效果可能就在于一两味药的差别，药量的不同，煎药方法的不一致。所以才有医家的不传之谜在于药量一说。比如伤寒论里面，常用的桂枝汤，去芍药就为桂枝去芍药汤，倍芍药加饴糖就为建中汤。一两味药或者一两味药量的变化，则对应治疗不同的疾病。所以跟诊第二步，就是领略方子中那些精妙的东西。
当然，做到前两点，已经能够成为当地小有名气的医生了，但是如果要更进一步，还应该博采百家，每个病例都和书上的东西印证一下，如果是自己应该怎么看病，别的流派应该怎么看病。学习老师而不拘泥于老师，那便是真正的高手了。拳里面叫做“招数到懂劲，进而渐及神明”。也很类似于前面说的几个阶段。手头没有桂枝汤就不能用别的东西发汗了吗？我看也未必。前几天有一点风热感冒，但是手头没有银翘散，想起张锡纯有个观点说麻杏甘石汤是伤寒论里面治温病的起手方子，因为猜测当时没有辛凉解表的药，所以用辛温发表的麻黄和凉性的石膏取辛凉解表的含义，昨天晚上我就盖厚被开空调，模拟麻黄石膏，今天发现好多了，医者意也~
看楼主添加了北京中医药大学，北中医老师很多厉害的老师的。就是像我这种外行都学了不少东西，更不用说楼主了。加油！

感恩由您

说实话，就算有点基础，他不讲的话许多东西也是想不通的。。。。
我就举个例子吧：
我一次咳嗽，喉咙痒就咳，就跑去找那个高人去了，他当时有点随意，就看了下左手脉，然后就让我去旁边写方子，问我怎么回事儿，我就说喉咙痒咳嗽，他知道我是学中医的，就念方子我写。旁边还有个小徒弟和我差不多，写完了就给他检查一下。然后我就回去喝了。
第一天喝了，然后当天开始痰就明显加多，咳嗽也加多，说话声音都有些发蒙。第二天还是这样，就没敢喝，下午去问怎么回事。
我当时其实心里也是发怵的，右边的肺脉也没看，也没详细问痰的颜色舌苔什么的会不会是开错了？会不会是方子里面寒凉的药多了导致病情加重？但是由于之前对他的深厚信心，我下午就去问了。
下面是我拍的方子，大家也可以猜下是什么问题。


然后见了面，他问我是不是痰加重了？看了方子，说是我当时听错了，徒弟也没检查出来，甘草是四克，不是十克，炙甘草助痰湿，重了就会压住排痰的药。
说实话，当时我听了还是有所怀疑的。。。我以前为了给老妈治咳嗽，也算是专门做了点准备翻了点书的，真没听说这小小的炙甘草改变几克就能药效相反的。但既然他这么说了，我就回去喝吧。
回去第二天开始喝，当天就开始起效果，痰变少，咳嗽变好。把三包喝完就好了。。。我从此明白了，就算我自学看书研究再深，可能也到不了他这种精细的程度。。。。
所以啊，题主如果可以的话，争取跟这个医生打好关系，尽量增加相处机会，有什么不懂的就问，最好问他有什么推荐的书没有啊，这样他要教你也省很多心，要不然你看这个体系他用那个体系也是白搭啊。
然后如果堆友好度实在达不到激发指点任务程度的话。。。。那就只有自个儿多拍方子回去研究，然后多积累把脉面诊的这方面经验，一边回去翻书研究了。。。。助题主好运～～

检验医师

做中医学生很久了，请你们千万别跑偏了。
中医大夫，首先是一个医生，然后才是中医。
跟中医导师门诊，最重要的是先了解西医疾病，然后才是学习中医辨证思路。
一个患者过来，首先需要的是辨清患者到底是什么疾病，这个病病因病机是什么，怎么治疗，然后才能开始学习中医大牛们的辩证思路，辨证论治。
在我们才学尚浅的时候，一定要一步一脚印的“走”，所有的老中医的经验、思路，都像是在“跑步”，你需要一边“走路”，一边学习、模仿、实践，才能知道老中医们是怎么“跑步”的。虽然老中医可能不会西医，虽然他们可能仅仅就用中医辨证思路开药就能药到病除，可是如果你仅仅就是学习了一点点中医，就开始瞎闹，觉得自己已经学到老中医经验了，已经会“跑步”了，呵呵，摔不死你们。
要知道，西医的储备知识，是为了让纯中医学子们，在还没有学会“跑步”的时候，不至于摔倒的。
直接开始“跑步”的人，要不就是国医大师，要不就是江湖神医，当然，最多的还是江湖庸医，并且，这类人占到了直接“跑步”的90%以上。
举个例子，男性少弱精子症。精子在睾丸当中完整的生成周期大约46-72天，在附睾当中成熟需要6-10天。睾丸当中生成，主要是对应的少精子症，附睾成熟，主要是给精子提供向前运动的能力，主要对应的是弱精子症。也就是理论上来说，提高精子活力可能很快，服药当天就有效的话，大约10天精子活力就能提高。可是提高数量就很难了，即使服药当天就有效，也至少需要90天才能看出来。
可如果你不知道这些知识，一味的按照补肾填精、温阳助孕的法则去治疗，即使能够蒙对治疗方法，可是1个月无效，2个月无效，到时候别说患者想弄死你，你自己都不会开药了。
安安静静学习吧，世界上成材的路，没有捷径。

感恩由您

1.打好基础，以下所述的一切前提都是打好基础。
2.看老师的思考方式，是偏学院派的辨病+辨证呢，还是偏经方派的抓主症，方证对应。前者主要要注意一些细化的东西，比如某症用某药、某药对，还有要看辨证时是否同时用几种辨证方法，比如脏腑+经络什么的；后者要注意经方辨证的着眼点和鉴别点，就是要提高辩证的准确率。
3.跟完一次，做一个总结。一段时间后，整理总结。不懂的，查。还是不懂的，问。病人多可以在看完病人后下班时再问。
4.如楼上白蒺藜兄台所说，自己心中要有定见。四诊完毕你自己也要做出诊断开方，并和老师的方从辨证方式、用方、用药几个方面做比较。病人服药后可能出现的好转或恶化，先自己想好，等二诊来验证。特殊的病人，你可以自己做随访。
5.有定见，但不要有成见。每个老师大概都有某些擅长的领域及手段，汲其精华。

队长是我

在自己没什么基础的情况下跟诊确实不太容易学到什么……
不过跟诊是一个接触临床的过程，可以一点儿一点儿学习。比如学了中诊，自己练诊断；学了中药方剂，看老师是怎么配伍的。
然后了解一下老师是哪个学派的，老师的用药风格啥的，可以在此基础上深入了解一下。
再然后有一定的基础上，来了病人，你可以试着自己诊断，自己开方，然后看看和老师有什么区别，估计一下老师的方子吃完下次来会有什么反应。
另外，比较重要的一点，是不要迷信老师，可以有自己的想法。临床很灵活，老师的方案不是绝对的，也不是唯一的。