胰腺癌病例分析和免疫组化报告解读？

二维码

请各位结合检查单做个分析
现在已经做了手术，切除半个胰腺和肿瘤，切除脾脏，切除肾上腺







原文地址：https://www.zhihu.com/question/525467840

卡卡

江西省病例报告分析样本：1例胃溃疡伴出血病例诊断及分析报告
一、病例摘要
患者为温伦林，64岁男性，住院号18267。他于20XX年XX月XX日入院，并于20XX年XX月XX日出院。
病例描述：患者自述自10多年前起，无明显原因出现间歇性上腹部胀痛，尤其在餐后半小时内疼痛加剧，疼痛持续2至3小时后自行缓解。近2周内，患者症状有所加重，同时伴有食欲下降，中药治疗未见效。在入院前6小时，患者感到上腹部胀痛，伴有恶心、头晕，并出现柏油样大便及呕吐咖啡色液体，随后出现心悸、头晕、出冷汗等症状。
既往病史：患者30年前曾有肝功能异常，治疗后已恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无吸烟和饮酒习惯。
入院查体：患者体温为36.3℃，脉搏107次/分，呼吸23次/分，血压106/58mmHg。腹部检查显示平坦，剑突下有轻微压痛，无反跳痛和肌紧张。
其他检查：血常规检查显示血小板计数为210×10∧9/L，尿常规检查显示胆红素2+，潜血1+，蛋白质2+，凝血功能检查显示凝血酶原时间为19.3秒；血生化检查显示AST为135u/l，ALT为115u/l，腹部CT检查发现少量腹水，食道钡餐X线检查发现食道中下段静脉曲张。B超检查显示脾厚85mm，门静脉宽18mm。
治疗经过：患者入院后接受了抗感染、止血、抑制胃酸分泌等对症治疗。胃镜检查发现胃体下段后壁有4处散在溃疡，其中2处较大溃疡灶表面可见新鲜渗血。
鉴别：经过排除其他可能引起上腹痛和出血的疾病，如胃炎、十二指肠溃疡等，最终诊断为胃溃疡伴出血。
二、讨论与分析
胃溃疡（Gastric Ulcer, GU），其成因复杂，涉及遗传、环境、饮食习惯以及幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, H. pylori）感染等多个方面。该病在消化系统疾病中较为常见，主要表现为胃黏膜的局部损伤，严重时可能引发出血、穿孔等并发症。
胃溃疡的临床表现包括：（1）患者常在进食后约半小时开始出现持续的上腹部疼痛，这种疼痛一般会持续2-3小时后自行缓解；（2）当症状加剧时，患者可能伴有恶心、呕吐咖啡色液体、排出柏油样大便等表现；（3）部分患者还可能出现体重减轻、食欲下降等全身性症状。
在实验室检查中，胃溃疡患者可能表现出：（1）血常规检查中可能发现贫血，血小板计数可能有所下降；（2）尿常规检查中可能检出潜血或蛋白质；（3）凝血功能检查中，凝血酶原时间可能有所延长。
胃溃疡的诊断依据包括：（1）依据患者的临床症状和体征；（2）胃镜检查发现胃黏膜的损伤；（3）辅以腹部CT、食道钡餐X线检查、B超等辅助检查来支持诊断。
治疗胃溃疡时，需要根据患者的具体病情，制定出适合的个性化治疗方案。药物治疗通常涵盖抗酸、抗感染、止血等措施，必要时还需进行手术治疗。同时，应注重胃溃疡的预防工作，改善饮食习惯，定期进行体检，以便及时发现并治疗相关疾病。
国外对胃溃疡伴出血的研究进展显示，尽管存在多种治疗方法，但针对不同患者状况的个性化治疗策略仍在不断探索之中。彩超诊断技术在外伤性股浅动静脉瘘的诊断中展现出较高的准确性，为临床诊断开辟了新的视野。然而，不同病例的复杂性表明单一的诊断方法可能存在限制。社区严重精神障碍死亡报告病例分析揭示了对精神障碍患者管理的不足，这提示我们在胃溃疡伴出血的治疗中也应重视患者的心理状态。江西省猪捷申病病例的分子生物学诊断报告与本病例在诊断方法上的精细程度一致，强调了精确诊断的重要性。
本病例与文献报道的相似之处在于胃溃疡的诊断准确性和治疗的个性化需求。不同之处在于本病例中患者有肝功能异常的既往病史，并且出现了较为严重的出血症状。患者在本病例中对中药治疗反应不佳，这提示我们在治疗胃溃疡时需要考虑患者的个体差异。本病例对临床实践的启示在于，在胃溃疡伴出血的治疗中，除了药物治疗之外，还应关注患者的心理状态和既往病史。这为治疗胃溃疡伴出血疾病提供了一种新的视角，即在制定治疗方案时综合考虑患者的生理和心理状况，以实现个性化治疗。
胃溃疡伴出血是消化系统常见的病症，其治疗和预防对提升患者生活质量具有重要意义。本病例中，患者温伦林因胃溃疡伴出血入院，通过全面细致的病史采集、体格检查和辅助检查，我们明确了诊断。治疗策略上，我们采取了包括药物治疗和对症处理的综合措施，取得了积极的临床效果。胃溃疡的治疗需综合考虑患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，同时注意预防并发症的发生。
胃溃疡的发病原因多种多样，包括遗传、环境、饮食习惯及幽门螺杆菌感染等。随着社会经济的发展和生活方式的改变，胃溃疡的发病率呈上升趋势。临床医生在面对胃溃疡患者时，应充分了解患者的生活习惯和健康状况，以便制定更为精准的治疗方案。胃溃疡的早期诊断和及时治疗对预防严重并发症，如出血和穿孔，具有至关重要的作用。
对于胃溃疡伴出血的治疗，除了常规的药物治疗，如质子泵抑制剂和抗菌药物外，还需关注患者的整体状况，包括营养支持和心理干预。在本病例中，患者接受了抗感染、止血和抑制胃酸分泌的对症处理，症状得到了有效控制。患者的饮食调整和生活习惯改善也是治疗过程中不可忽视的环节。未来，我们将深入探索胃溃疡的个体化治疗策略，以及如何更好地预防和控制胃溃疡的并发症，以期为患者提供更为全面和有效的医疗服务。
参考文献：
[1]熊爱民,钱嵘,刘婷.1例彩超诊断野外作业外伤性股浅动静脉瘘病例报告分析[J].伤害医学（电子版）,2023(1):62-64.
[2]范俊娟.规模化猪场伪狂犬病例的诊断报告与分析[J].中兽医学杂志,2021(11):6-7.
[3]彭小冬,金冬,周志坚,等.深圳市2008-2017年社区严重精神障碍死亡报告病例分析[J].中国心理卫生杂志,2018(9):738-740.
[4]黎家祥,徐翠,陈慧婷,等.江西省猪捷申病病例首次分子生物学诊断报告[J].江西畜牧兽医杂志,2018(2):34-35.
[5]张海滨,高冲,赵玲玲.博兴县梅毒网络直报病例梅毒诊断和报告准确性分析[J].中国皮肤性病学杂志,2017(9):987-989.
[6]李艳琳.沈阳市和平区2006-2014年麻疹报告病例流行特征分析[J].中国卫生统计,2016(1):161-162.
[7]陈梦安,罗雅凌,廖清华,等.1995—2015年江西省未成年人艾滋病病例报告情况分析[J].应用预防医学,2016(2):180-182.
[8]傅建霞,刘桂华,廖新利.江西省新干县2012～2014年淋病病例流行病学分析报告[J].赣南医学院学报,2016(3):444-446.
[9]李化荣.焦作市丙肝病例诊断及报告情况分析[J].中国卫生产业,2016(6):81-83.
[10]张程程,曹杰,张海宁,等.抗NMDAR脑炎临床分析(附11例病例报告及文献复习)[J].中风与神经疾病杂志,2015(9):779-782.
数据来源：域田数据

大力水手

著名教授——上海市静安区中心医院陈雪良主任分享的晚期患者服用Dr.LPS后的成功康复案例！

卡卡

病史摘要
自述：半月前出现皮肤瘙痒伴稍黄染、恶心，当地医院以十二指肠溃疡、幽门螺旋菌感染收住院，给予对症支持治疗3天，症状无好转，随即转入上级医院，入院CT检查提示梗阻性黄疸，B超提示肝门区胆管内占位（Ca可能），心脏彩超提示主动脉旁多发钙化，主动脉瓣及二尖瓣分流；自起病以来小便发黄，饮食正常，体重下降3Kg，睡眠可。
既往：扁桃体手术（具体不详），四黄素过敏。否认高血压、糖尿病史，否认吸烟、饮酒。
检查图像






















影像诊断
十二指肠壶腹区等密度结节影伴糖代谢持续增高，多考虑恶性病变（壶腹癌），继发主胰管扩张及慢性胰腺炎表现；腹膜后多发淋巴结显示，糖代谢不同程度增高，不除外转移。
病理结果
（胰头）中-低分化胰腺导管腺癌（微卫星稳定型/MSS）




病症概述

胰腺癌最广为人知的风险因素是吸烟。吸烟者的风险是不吸烟者的2-3倍，并且在许多人群中已经显示出剂量-效应关系和良好的戒烟效果。吸烟导致的胰腺癌病例在男性中的比例为20-30%，在女性中为10%。被动吸烟（二手烟）和使用无烟烟草产品同样也与胰腺癌风险增加有关。
营养和饮食因素也认为与胰腺癌有关，包括肥胖、低体力活动、高（饱和）脂肪摄入量以及低蔬菜和水果摄入量。大量饮酒也与胰腺癌的发生有显著相关性。
几种疾病状态与随后的胰腺癌风险有关，最明显的是糖尿病和慢性胰腺炎。有胰腺炎病史会使风险增加2到10倍，遗传性胰腺炎患者的风险尤其高。几项对糖尿病患者的研究也显示风险增加，相对风险在1.5-2之间。
全基因组关联研究已经将ABO位点的变异与胰腺癌易感性联系起来，O型血的个体比A型或B型血的个体风险更低。
典型特征
（1）胰腺局部增大
（2）增强扫描为乏血供肿瘤
（3）双管征
（4）与周围血管分界不清

影像学表现
（1）CT表现

• 胰腺局部增大、肿块形成。
  
• 胰管阻塞、肿瘤远端的主胰管扩张，甚至形成潴留性囊肿。
  
• 胰管、胆总管均受累、扩张，形成“双管征”。
  
• 肿瘤侵犯胰腺周围血管及脏器。
  
• 增强后强化不明显。
  

（2）MR 表现

• T1WI 呈低或等信号，T2WI 呈等、高信号。
  
• 液化、出血、坏死， T2WI 呈混杂不均信号。
  
• 液化、囊变 T2WI呈不规则高信号区。
  

（3）MRCP

• 可显示扩张的胰管和胆管，其梗阻末端呈喙突状。
  

（4）18F-FDG PET/CT

• 在诊断胰腺癌方面具有较高的敏感性，其敏感性可达85%~90%，特异性可达55.6%~94%；尤其在鉴别良恶性的囊性肿瘤时，其准确率可达到94%~95%；PET/CT是胰腺癌的主要检查手段，它比常规CT和MRI更具优势，可早期发现远处转移灶；同时可以作为一个独立的、用于预测胰腺癌生存和无进展生存的独立的指标，即SUV，代谢肿瘤体积，即MTV。
  

鉴别诊断
（1）慢性胰腺炎

• 有反复发作上腹部疼痛，血、尿淀粉酶升高的病史。
  
• 胰腺增大为弥漫性。
  
• CT检查可见胰腺钙化，胰管不规则扩张，无胆总管梗阻。
  
• 超声检查回声增强。
  

（2）腹腔淋巴结结核

• 增强扫描包膜环状强化，其中央低密度。
  
• 特征性表现，蜂窝状肿块影。
  

（3）肿块型胰腺炎

• 炎性肿块边界不清、散在分布、密度混杂均，而胰腺癌的肿块边界较清楚、密度较均匀。
  
• 增强扫描慢性胰腺炎与胰腺组织强化方式基本一致。
  
• 慢性胰腺炎多有弥漫、沿胰管走向分布的钙化。
  
• 肿块远端胰管及胆管不规则扩张或呈串珠状改变支持炎性狭窄。
  

参考文献等相关资料：
[1] 刘娇, 赵建国. 胰腺导管腺癌微环境中星状细胞对肿瘤新生血管影响的研究进展[J]. 中国普通外科杂志, 2022, 31(9):6.
[2] 丰云峰, 方旭, 边云,等. 胰腺腺鳞癌与胰腺导管腺癌的临床和影像学特征对照研究[J]. 中华消化杂志, 2021, 41(10):6.
[3]陈星荣. 胰腺导管腺癌的CT,MRI和FDG PET[J]. 中国医学计算机成像杂志, 2008, 14(6):31.
[4] 李倩唐茁月. 影像组学在胰腺导管腺癌中的应用及研究进展[J]. 国际医学放射学杂志, 2022, 45(3):322-326.
作者简介




吴新磊
从事影像诊断工作5年，2016年毕业于大理大学医学影像学专业，2020年于昆明市延安医院完成放射科住院医师规范化培训，住培期间于2018年度获得昆明市延安医院“优秀住院医师”荣誉称号。对DR、CT、MR各系统常见疾病影像诊断均有一定见解，有一定放射介入手术经验。

检验医师

医生免费义诊微信群：Drwangwei666
胰腺导管腺癌在消化系统肿瘤中的发病率逐年上升，其恶性程度高，患者预后差，五年生存率不足8%。胰腺癌对放化疗不敏感，寻找新的药物治疗方式十分重要。近年来，分子靶向治疗在血液系统恶性肿瘤、非小细胞肺癌和黑色素瘤等疾病中取得了一定进展，在胰腺癌中大量的作用靶点亦有所尝试，如基因突变靶点、重要信号通路靶点、受体靶点等。这些靶向药物的单独或联合使用在临床前模型和部分临床试验中显示出良好效果，部分方案已成为胰腺癌患者的规范治疗方案，尚未进行大规模临床试验的其他方案也为未来胰腺癌靶向治疗提供了多种潜在可能性。
胰腺癌是胰腺来源的恶性肿瘤，包括胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）、腺泡细胞癌、腺鳞癌、囊腺癌及神经内分泌癌等，其中PDAC约占胰腺癌的90%。近年来，关于PDAC分子靶向治疗的基础实验和临床试验大量开展，我们从其研究热点出发，综述常见的分子靶点及其药物临床试验的效果。
一、针对PDAC基因突变的策略和临床进展
约97%的PDAC有基因异常，突变类型包括点突变、扩增、缺失、易位和倒位等。有研究结果显示，PDAC的细胞约有63个基因发生突变，以点突变为主，KRAS、SMAD4、TP53、CDKN2A是其中4种常见的突变基因，基因突变率均>50%，其余基因突变发生率为1%~10%。
（一）针对常见的基因突变的靶向治疗策略和进展
KRAS基因突变在95%的PDAC患者中存在，且出现在胰腺导管上皮内瘤变的早期，在PDAC的发展过程中起到了始动作用。突变的KRAS基因虽然在癌症中十分常见，但尚无直接靶向抑制KRAS基因从而明确改善恶性肿瘤预后的药物，这可能与PDAC细胞肿瘤突变负荷较小有关。目前，仅针对KRAS G12C基因突变研制出相关靶向分子抑制药物，包括ARS-1620、MRTX849和AMG510在内的靶向药物被证明有效。ARS-1620被证明在PDAC体外和体内模型中可良好靶向抑制和诱导肿瘤消退［1］；MRTX849可抑制多种KRAS G12C突变的细胞株在异种受体体内的生长，在患者来源的异种移植物模型中引起肿瘤消退，并与其他药物联合使用时同样显示出明显效果，还对突变型肺癌和大肠癌患者产生了客观反映［2］；有研究结果证明，人体可良好耐受AMG510，在少数患者中可维持肿瘤稳定或达到部分缓解（其中无PDAC患者）［3］。
70%的PDAC中有TP53突变［4］，该突变常发生于胰腺导管上皮内瘤变后期，且常出现在CDKN2A发生突变之后，在由胰腺导管上皮内瘤变发展为PDAC过程中发挥了重要作用［5］。但目前尚未发现针对PDAC TP53基因突变的有效靶向药物。
50%以上的PDAC患者有CDKN2A基因突变，且常发生于肿瘤早期，继发于KRAS基因突变之后。对于CDKN2A直接作用的靶向药物目前仍在研究中，但对于针对其下游的CDK4/6抑制剂治疗晚期恶性肿瘤的效果已进行了大量临床试验，结果显示，患者的临床获益有所提高。瑞博西尼、派博西尼和阿贝西利已被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于晚期乳腺癌的治疗。正在进行的CDK抑制剂一期临床试验的初步结果显示，14例晚期实体瘤患者在接受milciclib+吉西他滨联合治疗后，有4例的肿瘤稳定期长于半年，而这4例患者之前已耐受吉西他滨治疗，提示milciclib有增加吉西他滨药物敏感性的潜力［6］。
SMAD基因突变常发生于PDAC晚期，且一般发生在TP53基因突变之后。有研究者发现，有远处转移的PDAC患者的SMAD基因突变率（72%）高于未出现远处转移的PDAC患者（35%），提示SMAD基因突变与癌细胞侵袭及转移能力有关。一项Meta分析纳入了14项临床研究中的1 762例患者资料，发现SMAD4基因表达的缺失与否与总体生存（overall survival，OS）时间相关（HR=1.88，95%CI：1.31~2.70），SMAD4基因表达缺失的患者较正常表达者预后差［7］。
（二）针对其他重要基因的靶向治疗策略和进展
1.BRCA1、BRCA2突变：文献中报道的PDAC中BRCA基因突变率差异较大，为1%~17%，胰腺癌是继乳腺癌、卵巢癌后BRCA基因突变患者易发生的第三大肿瘤［8］。BRCA基因突变患者的同源修复功能受损，对化疗药物，如以铂类或拓扑异构酶抑制剂为基础的化疗药物更加敏感。针对此类患者，以奥拉帕利为代表的多聚ADP-核糖聚合酶抑制剂可通过合成致死效应靶向杀死BRCA基因缺失的胰腺癌细胞。一系列单药或联合治疗研究结果均证明，奥拉帕利可改善BRCA基因突变患者的预后。NCCA PDAC临床实践指南于2020第1版新加入“针对4~6个月化疗后无疾病进展的转移性PDAC患者，可将奥拉帕利药物用于维持治疗（仅用于BRCA1/2基因突变患者）”。近期一项三期临床试验结果显示，奥拉帕利组和安慰组有BRCA基因突变的晚期PDAC患者的无进展生存（progression free survival，PFS）时间的差异有统计学意义（7.4个月比3.8个月，HR=0.53，95%CI：0.35~0.82，P=0.004）［9］。
2.错配修复（mis-match repair，MMR）基因突变：MMR系列基因组包括了MLH1、MSH2、MSH6和PMS2等具有修复功能的基因。研究者发现，PDAC患者中MMR基因突变率为0.8%~2.4%［10, 11］。在人类DNA序列中，有超过100 000个称为微卫星的短串联核苷酸重复序列区域，当MMR通路受损时，这些核苷酸序列易发生错误，产生数量不等的微卫星核苷酸重复序列，从而导致微卫星区域不稳定（microsatellite instability，MSI）［12］。MSI-H/dMMR肿瘤的微环境中，肿瘤细胞中的PD-1和PD-L1等免疫检查点表达水平上调；肿瘤突变负荷高，癌细胞合成异常的潜在的新抗原较多，故更多CD8+细胞毒性T细胞和活化的Th1细胞被吸引至肿瘤微环境中［13］。微环境重塑后患者的OS时间相对较长［14］，且对免疫治疗有更好的反应。2019版美国NCCN指南中建议对局部晚期或转移性PDAC患者进行MSI、MMR检测，且将派姆单抗作为MSI-H或dMMR肿瘤的二线治疗方案。

二、针对关键信号转导通路的靶向治疗策略和临床研究进展
细胞中的信号调节通路交错复杂，小分子靶向治疗药物可作用于某一通路中的特定分子，也可调节某通路的多个关键靶点，甚至可调节多个信号转导通路的整体活性。
（一）RAS-MAPK信号转导通路
RAS-RAF-MEK-ERK、PAK-MEK-JNK、TAK-MEK-P38 是该通路中常见的信号分子轴，是许多恶性肿瘤靶向治疗的可选靶点。多靶点联合治疗是目前的研究热点，联合治疗方案主要包括不同MAPK子途径（如RAF、MEK、ERK）的分子靶向药物的联合治疗、MAPK途径靶向治疗联合其他途径靶向药物治疗、MAPK途径靶向药物联合免疫治疗。Weekes等［15］将MEK抑制剂Cobimetinib和ERK抑制剂GDC-0994联合应用于进展期实体瘤患者，通过抑制多个MAPK途径靶点，旨在提高KRAS基因突变患者对靶向药物的反应性，但有一期临床试验结果显示，患者接受联合用药有明显的不良反应，从而限制了该方案的进一步探究。Gu等［16］将Hedgehog通路抑制剂和MEK抑制剂联合应用于转移性PDAC小鼠模型，观察到小鼠体内转移结节的数量减少，未来有望用于转移性PDAC患者的治疗。目前正在进行的联合免疫治疗的临床试验有cobimetinib（MEK抑制剂）和atezolizumab（抗PD-L1抗体）联合治疗转移性PDAC患者的研究、avelumab（抗PD-L1抗体）与比奈替尼（MEK抑制剂）联合治疗晚期PDAC患者的研究等。
（二）PI3K-AKT-mTOR信号转导通路
此经典信号转导通路是KRAS基因突变患者普遍存在的异常活跃的信号转导通路。通过微小RNA抑制PI3K-AKT-mTOR通路，进而调节肿瘤恶性行为的研究是目前研究的热点。2018年的一项临床试验结果显示，mTOR抑制剂替西罗莫司和吉西他滨联合治疗局部进展期PDAC后，患者的中位PFS时间为2.69个月（95%CI：1.74~4.95），中位OS时间为4.95个月（95%CI：3.54~6.85），但并未获得明显的临床获益［17］。目前关于mTOR抑制剂依维莫司治疗PDAC的临床试验均未显示出明显效果［18］。部分基础研究结果显示，此类药物和化疗药物联合应用有抑制肿瘤生长的效果，仍需临床试验进一步验证。
（三）JAK-STAT 信号转导通路
2018年的一项研究结果显示，PDAC组织中JAK-STAT信号转导通路中的STAT1、STAT2、MYC、BCL2L1、IL22RA1等靶点与预后密切相关［19］。近年来的大量基础研究结果亦证明，下调JAK-STAT通路有利于诱导体外PDAC细胞株的凋亡。但在临床研究方面，JAK抑制剂（如鲁索替尼、托法替尼等）的疗效不稳定。Hurwitz等［20］在2015年发表的一项二期临床试验研究中，将鲁索替尼和卡培他滨联合应用治疗对一线治疗耐药的晚期PDAC患者，鲁索替尼组的OS时间长于安慰剂组（OR=0.47，95%CI：0.26~0.85，P=0.011）；但该研究组在2018年发布的三期临床研究结果显示，试验组和对照组（安慰剂+卡培他滨）的OS、PFS的差异并无统计学意义［21］。
（四）Hedgehog信号转导通路
Hedgehog信号转导通路是近年来研究的热门通路。PDAC对传统化疗药物反应差的原因，很大程度上是由于肿瘤微环境中存在大量基质，限制了药物在肿瘤细胞周围的浸润。Hedagehog信号转导通路的异常对于胰腺星状细胞的活化有关键作用，使胰腺星状细胞转化为肿瘤相关成纤维细胞，进而分泌大量纤维蛋白［22］。有学者将vismodegib和吉西他滨、紫杉醇三药联用治疗71例患者，其中位PFS时间为5.42个月（95%CI：4.37~6.97），中位OS时间为9.79个月（95%CI：7.85~10.97），与既往吉西他滨单药治疗的结果相比，三药联合并不能改善晚期PDAC的治疗效果［23］。有研究者在小鼠模型中联合应用AMD3100、GDC-0449和吉西他滨，发现可完全抑制肿瘤生长［24］，为进一步的联合治疗临床试验提供了新的理论基础。

三、针对关键受体靶向治疗的策略和临床研究的进展
（一）表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）靶向抑制剂
EGFR是临床中抗癌治疗的有效靶点。EGFR抑制剂［单抗：尼妥珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗等；酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）：厄洛替尼、吉非替尼等］已被批准用于非小细胞肺癌、胰腺癌等的治疗，并延长了非小细胞肺癌患者的生存期，但在胰腺癌中尚无明确的治疗方案，在生存期方面仅获得了微小的临床获益。
1.新辅助治疗：对25例可切除PDAC患者行吉西他滨和厄洛替尼联合新辅助治疗后，肿瘤的切除率为76%，其中R0切除率为63.1%，R0切除患者的中位OS时间为65.5个月，长于R1切除患者的中位OS时间（15.2个月）［25］。此外，新辅助治疗方案还有FOLFIRINOX、吉西他滨和紫杉醇联合等，但尚未明确何种方案最适合可切除或交界可切除PDAC患者的术前治疗。
2.术后辅助治疗：在一项多中心、随机对照三期临床试验中，针对436例术后实现R0切除的PDAC患者，给予吉西他滨联合厄洛替尼（试验组）或吉西他滨单药治疗（对照组），中位随访54个月后，试验组中位DFS时间为11.4个月，中位OS时间为24.5个月；对照组中位DFS时间为11.4个月，中位OS时间为26.5个月；两组患者的中位DFS和中位OS的差异均无统计学意义［26］。
3.晚期PDAC的保守治疗：一项Meta纳入181篇文献中的2 382例患者资料，发现对于晚期PDAC患者，EGFR靶向治疗可有效延长患者的OS时间并改善其生活质量［27］。
4.联合其他分子靶向药物：MEK抑制剂联合厄洛替尼治疗晚期PDAC的中位PFS时间为1.9个月（95%CI：1.4~3.3个月），中位OS时间为7.3个月（95%CI：5.2~8.0个月），6个月OS率为58%，与既往数据相比显示出微小的生存获益［28］。近期的基础研究结果显示，非受体TKI和EGFR抑制剂联合应用可抑制STAT3信号转导，重塑微环境基质，改善PDAC小鼠模型的生存期［29］；另一项研究结果显示，较单独抑制C-RAF或EGFR相比，联合抑制C-RAF和EGFR可更好地抑制人源性PDAC细胞在小鼠体内的生长［30］。
（二）血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor，VEGFR）靶向抑制剂
越来越多的证据证明，VEGFR靶向抑制剂在改善PDAC患者预后中无作用。一项双盲、随机对照三期临床试验将632例晚期PDAC患者分为两组，一组给予阿西替尼+吉西他滨，另一组给予安慰剂+吉西他滨，结果显示，两组患者中位OS时间（8.5个月比 8.3个月）的差异无统计学意义［31］。一篇关于抑制VEGF-VEGFR轴对于PDAC患者生存预后影响的系统评价结果显示，24项临床研究中（包括6个随机对照试验），客观缓解率和PFS率略有改善，但OS率无提高［32］。
（三）成纤维细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）抑制剂
FGFR抑制剂可抑制PDAC细胞中过表达的FGF-1、FGF-2、FGFR等，从而调节PDAC细胞的生长和侵袭能力。临床前试验结果显示，FGFR抑制剂有促进肿瘤凋亡、降低侵袭能力的作用。目前有关FGFR抑制剂的临床试验较少，且多处于一期试验阶段。一项针对晚期PDAC及其他实体瘤患者的一期临床试验研究结果显示，吉西他滨、卡培他滨联合多韦替尼三药联合治疗后，15例PDAC患者的中位OS时间为13.3个月，6个月生存率为64%，未见严重不良反应，提示三药可安全联用［33］。
（四）TRK抑制剂
神经营养性酪氨酸激酶受体TRKA、TRKB和TRKC是单程跨膜蛋白，由NTRK1、NTRK2和NTRK3基因编码。实体瘤中NTRK1、NTRK2和NTRK3基因发生致癌性染色体重排（NTRK基因融合）的比例为1%，在PDAC患者中NTRK基因融合的比例<1%［34］。TRK选择性抑制剂拉罗替尼、恩曲替尼等已被美国FDA批准用于治疗具有NTRK基因融合的实体瘤患者，包括PDAC。虽然此类药物在多个临床试验中被证明有控制肿瘤进展及延长肿瘤患者生存期的作用，但目前仍缺少较大规模的针对PDAC患者的临床试验［35］。
（五）间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）抑制剂
ALK组成EGFR受体的胞内部分，引起细胞内下一步的信号转导。ALK基因融合在PDAC患者中的发生率极低，日本一项研究结果显示，100例PDAC患者中有4例野生型KRAS患者，其中仅1例具有ALK基因融合，研究者认为ALK融合可能独立于KRAS突变而驱动胰腺细胞癌变［36］；Singhi等［37］研究了3 170例PDAC患者资料，其中ALK基因重排5例（0.16%）；5例均未见KRAS基因突变，其中4例接受了ALK抑制剂治疗，3例患者达到了肿瘤稳定、影像学缓解、血清CA19-9恢复正常的临床效果。因该类患者数目较少，尚无更高等级的临床证据证明该抑制剂的疗效。
总的来说，在临床前模型中已观测到多数靶向分子抑制剂有良好效果的信号，但尚未得到满意结果，目前仅BRCA、MMR基因突变患者可从靶向药物治疗中有明确临床获益。在当前无有效单药治疗的情况下，联合治疗是临床试验中的趋势，包括多个分子靶向药物联合及分子靶向和化疗、免疫治疗、代谢治疗双药或多药联合等。联合治疗有希望改善肿瘤微环境，加强化疗或免疫治疗的效果，从而延长晚期患者的生存期。

同花顺

对于可切除的胰腺癌，术后常规需要辅助化疗。病理描述中存在空肠系膜癌结节，这个是个高危因素，说明腹腔局部扩散可能性大。免疫组化显示hMLH1、hMSH2、hMSH6和PMS2阳性，提示错配修复功能完整，相当于微卫星稳定状态（MSI-L或MSS），提示对PD-1/PD-L1免疫治疗可能无效。