姐妹必看：张永泉大夫教您看懂刘湘源胎停检查全套

风云

刘湘源教授总结的与异常妊娠相关的免疫凝血因素相关检查（57版）
一、免疫因素
(a)免疫球蛋白+补体,风湿三项,淋巴细胞亚群(含NK),抗核抗体谱(含ds-DNA和ENA等), ANCA, IgA型、IgM型和IgG型ACL和抗β2-GPI抗体, T细胞内细胞因子+Treg+血清细胞因子(或TNF/IL-10和Ƴ-干扰素/IL-10), 25-羟维生素D
(b)非常规的抗磷脂谱[抗β2GPI结构域1,抗波形蛋白/心磷脂复合物,抗磷脂酰乙醇胺,抗蛋白S和抗蛋白C,抗膜联蛋白A5和A2抗体,抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原,抗凝血素(凝血酶原)], 封闭抗体,抗内皮细胞,生殖免疫六项(抗精子、子宫内膜、卵巢、透明带、HCG和滋养体抗体),子痫筛查(12-16周,22-26周,30-33周)
(c)胞衬蛋白抗体,免疫肝七项, 抗MICA抗体(MHC-Ⅰ类相关链A基因抗体),抗肝素-血小板因子4抗体。
二、凝血因素
(a)易栓组合(含LA),血小板聚集率(50-70%),凝血III(含D2聚体和抗凝血酶III等),同型半胱氨酸,血栓弹力图,甲襞微循环,叶酸,叶酸代谢基因检测(夫妻) ,(b) VB12,凝血因子II和V水平和基因,凝血调节素基因(TM),纤溶酶原激活剂抑制物-1基因(PAI-1), GMP-140(颗粒膜蛋白,血小板活化标志),血管性血友病因子(vWF,止血),纤维蛋白原受体

对于免疫、凝血相关因素与妊娠的关系，很多人会有疑虑，觉得生个孩子与你免疫科又什么八竿子能打到的关系？实际上对于这个关系很多人的认识仍然停留在传统的生殖理论之上，把精子与卵子结合后在体内的发育简单的认为这只是个种子，优土优肥就好，很多希望成为妈妈的女神最终变成了女汉子，甚至有的变成了“仙儿”。
可是君不见，孕育中对于自身免疫参与过程的论述已然有了几分规模，依据以上理论，国内有很多生殖科医师开始针对上述因素进行治疗，更有免疫科医生不畏艰险开始从头深挖根源，努力探索，获得近千例健康宝宝。
即使这样君仍视而不见。当你看到前面罗列的这些检查，很多人会感到头大，有些听过，有些检查居然连听都没有听过，而对于看刘湘源主任门诊的患者，很多人可能费尽千辛万苦挂上号，第一次的交流也就止步在对检查的完善之上了，更不要说获得治疗方案。
同时对于很多非免疫生殖专业的医生，对于怎样去排除免疫、凝血因素造成的不良妊娠，缺乏可信有质量的辅助检查方案，为让更多人获益，经刘湘源教授同意，由笔者进行解析，经刘湘源教授校审，将相关方案公之于众，让大家对于为什么查有个简单认识。
免疫因素解析
对于妊娠与免疫的关系，最容易让大家接受的就是有基础免疫病患者怀孕生宝了。这些疾病里面以系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎为明星，还有一个“跟屁虫”-抗心磷脂综合征，很多免疫疾病可以继发，当然有时候它也会自己独立自主一次。
针对以上疾病的检查最核心最经典的是抗核抗体谱(含 ds-DNA 和 ENA 等)，这项检查在很多县市都已经开展，通过它我们可以发现ANA阳性，也就是通俗的说你的身体里有了自我伤害的情况，提示你要注意了，当然有它并不能说就有问题。
除了这个指标，还有系统性红斑狼疮相关的抗ds-DNA抗体、抗SM抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白等抗体，干燥综合征相关明星抗体抗SSA、SSB、RO-52抗体，还有一个与其相关的比较生僻的胞衬蛋白抗体。对于抗心磷脂综合征的排除诊断，最经典的就是IgA 型、IgM 型和 IgG 型ACL 和抗 β2-GPI 抗体，还有就是易栓组合里面的狼疮抗凝物检测，虽说确诊需要12周再次复查以排除感染及流产清宫等继发情况，但对于妊娠相关磷脂综合征，上述检查的一次异常也被认为是有意义的。
还有一些非经典的磷脂抗体如抗β2GPI 结构域 1 抗体，抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体，抗磷脂酰乙醇胺抗体，抗膜联蛋白 A5 抗体和 A2 抗体, 抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体，抗凝血素(凝血酶原)抗体(IgM 和 IgG 型)等，也已经有很多相关文献报道发现其与异常妊娠相关性很强，虽然在国内现在是实验室检查项目，有条件还是要明确检查。
在这些里面有些检查时机的选择是很重要的，ANA、磷脂相关的所有抗体如果你在流产清宫后很短的时间（3个月）内就查了，即使出现异常了，还是建议你3个月后再次复查一下再决定治疗与否，这很难排除你在清宫创伤后机体正常清理过程中产生的抗体问题。
说完上述检查，我们不得不说些题外话，那就是这些疾病与异常妊娠的关系。最密切的当属抗心磷脂综合征，它主要的临床表现就是异常妊娠，不管你的问题出在那个月份，仔细排除总不为过，这也是免疫生殖关注的重点，虽说机理与血栓密切相关，但基础还是磷脂相关抗体问题。
最危险的需要注意的就是系统性红斑狼疮了，这类患者由于变化多端，在上个世纪甚至要求避孕绝育的，虽说医疗发展了，但对于狼疮患者要个娃也会是一个不小的关卡，想安全就一定要打有准备的仗。
对于干燥综合征患者或者抗SSA、SSB抗体阳性患者，虽说相对于3%左右的胎儿心脏传导阻滞异常来说，大多数是安全的，但并不代表你可以选择无视它的存在，你想到了，关注了，治疗了，很可能就会成就一个美满的家庭。
对风湿三项、ANCA、自免肝七项主要排除类风湿关节炎、血管炎、自身免疫性肝病的相关检查，有条件还是要完善的，这对于有些人在怀孕前没有问题，怀孕后出现关节疼痛、肝功损害等问题，会有很大的帮助。
凝血因素解析
“凝血因素引起异常妊娠”这一理念越来越得到很多生殖医生的认可，而对于有哪些辅助检查评价人体凝血问题可能大家并不了解，实际简单的讲，这些检查都是围绕凝血过程开展的，评价是否出现凝血过程过度激活，抗凝系统的减弱。
凝血过程中最主要的排头兵就是血小板，它可以通过粘附在损伤的血管内皮，在ADP、TXA2、肾上腺素等物质诱导下出现聚集，产生血小板血栓止血，它的评价指标就是血小板聚集率，由于阿司匹林干预的是TXA2，所有我们检测的血小板聚集率最基础的要是AA诱导的。
整个凝血过程不可或缺的还有就是十一个凝血因子，那个环节少了一个就可能出现七窍流血不止，当然这不属于我们这篇科普的范畴，凝血因子 II 和 V 水平和基因就是针对这方面的评价。
还有一些指标是从侧面来评价的，那就是凝血常规四项和D-二聚体，凝血四项里面包括APTT、PT、INR等指标，如果低于正常值提示高凝，不过如果出现高于正常值可一定要注意，不是凝血因子少了，就是有抗磷脂抗体。
D-二聚体由于是纤维蛋白的降解的产物，产生越多说明前面凝血越厉害。
人体就是这样的神奇，有阴就有阳，有凝血的，就有抗凝的系统。在抗凝系统里面有几位明星是大家所熟知的，如肝素，蛋白C，蛋白S、抗凝血酶（就是抗凝血酶 III ），这些都是减弱凝血的因素，其中肝素与抗凝血酶是“打仗亲兄弟”，只有二者结合才会很好的灭活凝血酶，而蛋白C通过灭活活化的FⅧ、FⅤ，来起到抗凝作用，与蛋白S堪称“上阵父子兵”，虽说作用大，但总需老帅把关。明白这些就不难明白抗蛋白 S 和抗蛋白 C 抗体的意义了。
还有一些检查如凝血调节素基因(TM),纤溶酶原激活剂抑制物-1 基因(PAI-1), GMP-140(颗粒膜蛋白,血小板活化标志)，血管性血友病因子(vWF,止血),纤维蛋白原受体等，由于笔者水平有限就不班门弄斧了。
当然在凝血相关检查一面还有一类看似和凝血完全不相关的检查，同型半胱氨酸、叶酸、叶酸代谢基因检测(夫妻) ，核心的改变就是高同型半胱氨酸血症，它会损伤内膜而出现血栓，而影响同型半胱氨酸的因素就是叶酸基因纯合型改变造成对叶酸利用降低，从而使同型半胱氨酸代谢异常，最终出现高凝状态。
这些凝血检查里面还有一个充满妙思的检查---血栓弹力图，这是一个用力学来描述凝血过程的指标，可以很好的评价整个凝血全貌。
学会了这些凝血检查，在临床中应用阿司匹林、低分子肝素等药物保胎治疗，是不是就一切顺利了？如果你这样认为那就大错特错了，已经有文献明确提出应用阿司匹林联合低分子肝素保胎并不能提高活产率，那这是问什么呢？实际在妊娠中整个凝血与抗凝系统是很复杂的平衡，打破这个平衡的并不仅是凝血与抗凝本身，还有很多其他因素参与进来，如抗磷脂抗体、细胞因子等，只有针对全面的多因素才可能换来胜利。
其他解析
  在这些辅助检查里面最有争议的要数同种免疫及细胞免疫相关检查了。
前者主要是针对的妊娠过程中的相关组织产生的抗体及免疫逃避机制，包括生殖免疫六项，封闭抗体，抗内皮细胞抗体，各种文献给出了各自矛盾的结果，莫衷一是。
后者主要是在母胎界面的细胞免疫改变，虽说我们知道在滋养细胞的侵蚀需要兑膜含有丰富的NK细胞，还要出现Th1/Th2免疫细胞的改变，但我们通过哪些指标来评价，标准定在哪里，都成为我们争论的焦点。
可喜的是随着临床实践的深入，我们对于以上问题开始有了更多的认识，NK细胞大于18%，已经成为有很多专家认可的标准值，针对其所采用的环孢素A、泼尼松、免疫球蛋白等药物也取得了较好疗效，但对于细胞因子结果的解读仍然有很大的分歧，限于笔者水平，暂不能明确分析，等待相关专家进一步研究。

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