血清淀粉样蛋白A在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中的应用价值

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慢性阻塞性肺疾病（chronic pulmonarydiseases，COPD）是严重危害我国人民健康的常见呼吸系统疾病，在，2013 年，我国有 910 809 人死于因COPD，占世 界 慢 性 阻 塞 性 肺 病 死 亡 总 数 的31.1%。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acuteexacerbation ofchronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD）是 COPD患者住院及死亡的主要原因，而目前尚没有一个明确的指标来区分COPD及AECOPD，COPD急性加重可由多种原因引起，大部分由呼吸道感染所致，其中以细菌感染为主。

由于临床上一些常用的 AECOPD指标如体温、白细胞、中性粒细胞会因患者的机体免疫力降低等原因反应缓慢，甚至不能真实的反应病情的严重程度，且易受激素的影响而缺乏特异性，这使临床医生很难对刚发病的AECOPD 患者的病因做出准确判断，其抗生素应用也无定论，约半数的AECOPD由细菌感染引起，但却有85％以上的患者接受了抗生素治疗，我们需要寻找 AECOPD有效的生物标志物，同时能早期判断细菌感染。既往研 究显 示 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A（serum amyloid，SAA）升高是COPD 急性加重的炎性标志物，其在AECOPD 患者血中的浓度升高。近年来，也有较多研究肯定了 SAA在感染性疾病中的应用价值，包括在判断早期感染、区分细菌病毒感染等方面均较常用炎症指标 CRP 更有优势，本研究既探讨 AECOPD患者 SAA 水平，也评价其是否可作为判别合并细菌感染及 COPD 非特异性炎症的生物标志物之一。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机入选 2016 年 6-12 月在我院呼吸科就诊且痰培养结果为细菌阳性的AECOPD患者共 35 例，设为感染组，其中男 20 例，女 15 例，平均（75.2 ± 9.6）岁；随机入选 2016 年6-12 月在我 院呼吸科就诊且痰培养结果为细菌阴性的AECOPD 患者共 35 例，设为加重组，其中男 20 例， 女 15例，平均（76.1 ± 7.8）岁；随机入选 2016 年我院呼吸门诊及义诊日的 SCOPD 患者 20例，其中男12例，女8例，设为对照组，平均（74.2 ± 9.1）岁。

1.2 入选标准

1.2.1 AECOPD 组病例入选标准 （1）符合中华医学会呼吸并学会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）的诊断标准；（2）患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案；（3）符合以上两条，且痰细菌培养阳性者入选感染组，否则入选加重组。

1.2.2 慢性阻塞性肺疾病稳定组（stable chronicpulmonarydiseases，SCOPD）组病例入选标准

（1）有咳嗽、咳痰病史连续 2 年以上，每年发作时间大于 3个月；（2）符合中华医学会呼吸并学会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）的诊断标准；（3）慢阻肺症状（咳嗽、咳痰及气促等）稳定或症状较轻，在家庭或门诊控制稳定3个月或以上者。

1.2.3 排除标准 同时排除支气管扩张、肺结核、肺纤维化等其他慢性肺部疾病，且除外可引起血清 SAA升高的其他患者：急性心肌梗死、心力衰竭、恶性肿瘤、脓毒血症、肺部以外的细菌感染等。病例组和对照组年龄、性别差异均无统计学意义（P> 0.05）

1.3 研究方法

收集入选者的一般资料（性别、年 龄、身高、体重），所有患者就诊当日完成肺功能、血 常规 、血 清 C 反应 蛋 白 C（C reacrionprotein，CRP）、SAA、血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、血清白介素（IL6）等检测、胸片检查，并于入院当天留取痰培养，以上检查在本院检验科及影像中心执行。

1.4 统计学方法

采用 PRISM 6.0 统计软件进行分析，计量资料以 x ± s 表示，2组之间比较采用 t 检 验，多组之间比较采用One Way ANOVA法，若计量资料方差不齐，采用 Welch法进行检验，多重比较采用 Tukey 法；计数资料比较采用卡方检验；采用ROC 曲线评价 SAA 用于判别 COPD急性发作是否合并细菌感染的判别效率。以 P < 0.05 为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 入组者的一般资料 见表 1。3 组间性别、年龄、体质指数（BMI）比较差异无统计学意义； 2 组 COPD 患者肺功能指标第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1％预）差异无统计学意义（P = 0.15），但均显著低于对照组（P <0.05）。

2.2 各 组 COPD 患 者 血 炎 症 指 标 SAA、CRP、IL6、PCT 比较 见表 2。感染组SAA、CRP、IL6、PCT 水平均高于其他2组；加重组SAA 亦高于对照组（P < 0.05），但CRP、IL6、PCT 差异无统计学意义（均P > 0.05）

2.3 SAA对是否合并细菌感染的判别效率 应用ROC曲线分析发现SAA曲线下面积（AUC）为0.868（P < 0.0001），SAA与AECOPD合并细菌感染正相关（P < 0.000 1，95%CI 0.785 ~ 0.952）；当 SAA取值72.10 mg/L 时 ，其 敏 感 度 为 94.3% ，特 异 度 为65.7%。而 CRP、IL6、PCT的曲线下面积（AUC）分别为0.681，0.746和0.694（均P < 0.000 1）。

3. 讨论

SAA 是一种非常敏感的急性时相蛋白急性反应蛋白，当机体受到各种炎症因素刺激时，8～12 h 内即可达到峰值，增高幅度可达正常值的1000倍。

与其他研究以临床症状判断细菌感染的分组不同，本研究以明确的呼吸道细菌培养阳性病例作为感染组，并发现呼吸道细菌培养阳性AECOPD患者 SAA 水平显著高于阴性者，并根据 ROC 曲线分析，当 SAA>72.10 mg/L 时，需考虑AECOPD 合并细菌感染，该判别的灵敏度可达94.29%，特异度为65.71%。

国内外研究已经证实了CRP、IL6、PCT在慢性气道炎症疾病合并细菌感染时明显升高，本研究也发现合并细菌感染的COPD 患者 CRP、IL 6、PCT显著升高，但其判别效能均较SAA低。

本研究结果提示细菌培养阴性 AECOPD 患者SAA 水平较 SCOPD患者也显著升高，同时发现细菌培养阴性 AECOPD 患者与 SCOPD 患者间 CRP、PCT水平比较差异无统计学意义，这与既往研究结果一致，其可能原因有：（1）SAA 在轻微炎症刺激时比 CRP 更为敏感；（2）AECOPD的诱因不只细菌感染，而 SAA 在细菌和病毒感染时均升高，细菌感染时升高明显。

PINTO 等的研究指出，IL6 在 AECOPD 患者中明显上升，这与本研究中明确有细菌感染组的 AECOPD患者的结果一致，但在本研究中发现，痰培养阴性的 AECOPD 患者中 IL6 与 SCOPD 患者无明显区别，其是否与 SAA在身体受到炎症因素刺激时反应更快相关，因本研究仅于入院当日行抽血检验，未能反应病程中 IL6的变化，所以尚待进一步探讨。

综上，本研究探讨 SAA 在 AECOPD 患者中的应用价值，结果发现 SAA 在AECOPD患者外周血中升高，在细菌感染时升高更明显，是判别慢性阻塞性肺疾病患者处于急性加重期及合并细菌感染的有效生物标志物之一，且国外研究［18］显示SAA 的水平不受糖皮质激素的影响，在判断 AECOPD 时具有更多优势。SAA 的明显升高，有助于我们判断 AECOPD合并呼吸道细菌感染，早期应用抗生素，缩短病程，达到更好的治疗效果。