关于精准医疗泡沫，一线临床和科研工作者有话说

长长的路

近期“关于精准医疗的文章”再次把精准医学推到风口浪尖上。在作者看来，“精准医疗是一个吸引人的热门的概念，玩概念者，自己不能被玩弄，更不能去玩弄病人。”

“精准医疗的最终受益者应该是病人，但是至少在现阶段，病人受益非常有限。首先，能够被精准使用的药物非常有限。精准医疗的口号就是把正确的药，在正确的时间，用在正确的病人身上。如果能够使用的药物本身就是有限的（绝大多数国外用于精准医疗的抗肿瘤药物在中国市场都没有），诊断技术上面再打点折扣，科学性（肿瘤的进化和异质性）上再打些折扣，价格上再给些压力，最后能够受益的病人就变成很少数的一些人了。”

恰逢11月15日，由嘉会医学研究和教育集团携手顶尖医学期刊《新英格兰医学杂志》打造的后者唯一官方授权中文版电子周刊——《NEJM医学前沿》正式落地中国。11月14日，《NEJM医学前沿》的姊妹单位——领星生物（GenomiCare Biotechnology）邀请复旦大学附属中山医院病理科主任医师纪元和郑州大学第一附属医院肝胆外科副主任医师郭文治作为一线临床和科研工作者代表，与我们共同探讨了精准医疗的最新行业趋势和国内应用前景。

有争论意味着有思考

不过分夸大“精准医疗”

复旦大学附属中山医院病理科主任医师纪元表示，有争论就说明大家对“精准医疗”有思考。不能断然说精准医疗失败，但是也不能过分夸大它的用处。所谓的精准医疗，包括精准的诊断、准确的治疗和更精准的预防。

纪元，复旦大学附属中山医院病理科主任医师

从病理医生的角度，我们的工作本身就要求精准，这是最基本的要求之一。这里的“精准”包括了几层的含义。一方面，对病变性质的判断要精准；另一方面，后期对靶点的检测也要精确；再进一步，像上面提到的，对免疫治疗相应的一些预测指标要能做出准确的定量或定位的诊断。说到底，病理最基本的要求就是“精确”。这应该也是整个“精准医疗”的基础，尤其在肿瘤领域里更是基础。

郭文治，郑州大学第一附属医院肝胆外科副主任医师

郑州大学第一附属医院肝胆外科副主任医师郭文治主任认为，中国的基因测序公司很多，近上千家，本身这也是一个新技术。2015年，美国、英国和中国都对精准医疗投入了大量的资金或者立了专项去推进。精准医疗本身肯定是个方向，但是现在这么多公司，就像当年美国西部一样，大家都在荒蛮地区跑马圈地。我认为精准医疗的这些概念，将来肯定能实现，只是早晚的问题。而这些问题的实现可能不单单是基因测序就能解决的，因为后面需要大量数据的对比，包括生物信息的发掘，也包括药物公司的一些靶点药物的开发，整个配套的发展下来以后，才能够最终实现精准医疗。

测序为肿瘤治疗提供很多可能性

数据解读和应用仍有一段路要走

随着测序技术的广泛应用，测序本身以及后期数据解读对用药会有哪些指导意义？郭文治主任说，测序技术对于肿瘤的治疗可能是一个划时代的改变，提供了很多可能性。

因为肝胆方面的疾病，包括肝脏、胆囊胰腺，这些疾病对于传统的放化疗都不敏感。而且以前是单纯的放化疗，对全身的副作用也大。肝癌如果发现不治疗，随自然病症的发展，一年的生存率很低。胆囊癌基本也是如此。

通过高通量的测序，我们试图了解疾病发展过程中整个基因的改变和表观的改变，或者说表达的改变。通过了解它的改变以后，我们去找到一个特异性的靶点，然后去改变或阻断它，通过位点去阻止这一类型肿瘤细胞。

郭主任解释到，因为我们肝胆外科疾病根本就没有别的办法，要不就切，切完要么就好了，不然就复发了。复发以后，尤其我们现在肝移植以后复发根本就没有别的办法，现在所谓的靶向药物实际上病人很少能从中受益。所以高通量测序和基因靶点的测序，或者各种表观显子，对我们肿瘤的治愈或接近治愈，或者说带瘤生存也好，提供了一种可能性。

纪元主任进一步补充到，就像比较成熟的癌种，像肺癌、乳腺癌，分子分型已经比较明确了，那么通过这种高通量的测序能够找到相对比较肯定的驱动基因，病人就能够比较针对性地得到靶向治疗，甚至是加上免疫治疗。那这些数据的解读，它的困难性不是很大，但是其实更多的肿瘤，就包括郭主任说的肝胆胰腺肿瘤，它对化疗不是很敏感，病人很多都是到中期或者晚期，再去找到相应的治疗方法，然后进行相应的检测。

但是其实检测以后的解读更加困难，尽管有些知道是驱动基因，但是没有对应药物，病人也摸不着头脑是否要承担高昂的靶向药物。还有些检测的基因突变很多，但不确定哪些是真正的驱动突变，这些数据就不能用来指导治疗。还有更少数的情况，病人的组织样本并不能真事反映他肿瘤的情况。

所以整体来说，对二代测序大家都是抱很高的希望，但是对于它数据的解读和数据的应用，可能还要经历一个积累经验的过程。

数据解读需要多学科参与

国内这方面仍相对空白

据纪元主任介绍，去年卫计委选定了20个单位可以做肿瘤方面的试点，生殖方面的试点单位更多。2016年10月国家卫计委发布了《国家卫生计生委办公厅关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》（以下简称“通知”），其中特别指出，此前发布的《关于开展高通量基因测序技术临床应用试点工作的通知》和《关于产前诊断机构开展高通量基因测序产前筛查与诊断临床应用试点工作的通知》中涉及产前筛查与诊断专业试点机构的有关规定同时废止。这意味着很多单位都可以做高通量基因测序用于产前筛查和诊断，

但是肿瘤领域的检测一直没有放开。因为肿瘤更加复杂，一开始的试点单位里面有的是检测公司、第三方检验所、大部分是医院，我们医院也是第一批就进了试点单位。但是达到发报告给病人直接做治疗指导，仍比较困难。

现在国外肿瘤分子的报告是有一定的遗传分析的资质，还要有相应的临床肿瘤的经验和知识的人签发。国内目前也有遗传咨询师的培训，但是其实这方面仍存在空缺。

当前的检测有些在公司做，有些在实验室做，但数据分析需要生物信息知识的分析，分析出来的知识用来给病人出报告，这时候还需要病理参与。如果一个样本本身的突变率很低，那到底是不是真正意义上的突变，还是假阳性，我们可能要去判断肿瘤占的比例导至它低频率的突变，还是肿瘤本身很丰富但它本身突变频率低，或者有一些遗传相关的。其实这当中有多方面的知识，而且需要多学科一起去讨论以后才能形成一个比较正式的报告，现在国内这方面还相对空白。

总结

目前，不能过分夸大精准医疗的作用，它需要依赖于基因测序、数据解读、靶点药物的开发等结合才能最终实现。未来5-10年精准医疗会如何发展，还请拭目以待。

来源：生物探索