子宫颈癌筛查大样本数据 引发的思考

检验医师

摘要   
  
子宫颈癌是全球女性生殖道最常见由高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus,hrHPV)致病的恶性肿瘤，对其病变过程筛查，能够早期发现与治疗，有效遏制其发病率和死亡率。当前的筛查方法包括细胞学检查、高危型HPV检测和联合筛查(细胞学检查+高危型HPV检测)。采取何种筛查方案，对子宫颈癌的防治极为重要。目前我国对子宫颈癌筛查方案的选择存在一些困惑和争议。针对各种筛查方案的优劣性，我们对子宫颈癌筛查中获得的大样本数据进行分析，发现细胞学能有效筛查出子宫颈癌和癌前病变，高危型HPV检测的阳性检出率较高，在部分正常人群中亦可检出HPV阳性，且检测出HPV的不同型别可为临床分类管理患者和疫苗研发提供参考依据。而按筛查效果分析，细胞学联合高危型HPV检测仍是目前最佳的筛查方案。

子宫颈癌是目前病因非常明确的女性生殖道恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus, hrHPV)的持续感染是子宫颈癌的主要病因。从HPV感染到发生子宫颈癌的发病过程较为缓慢，历时数年至十几年，且其致病过程明确，从癌前期病变，即宫颈鳞状上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)逐步进展到子宫颈癌(cervical cancer，CC)。明确的病因和明显的病理发生发展过程，为子宫颈癌早期筛查的有利窗口。传统的宫颈细胞学筛查已极大地降低了子宫颈癌的发病率和死亡率[1,2]。近年来，多种hrHPV检测产品已用于子宫颈癌筛查服务中，成为不同于细胞学检查的筛查方案。目前，临床中有宫颈细胞学检查、高危型HPV检测和两者联合检查三种筛查方案。究竟选用何种筛查方案更有益于患者，已成为子宫颈癌筛查的热门争议话题，专家的观点大相径庭，莫衷一是。

广州金域医学检验中心( 简称“中心”) 是中国最大的第三方医学检验公司和最早通过美国病理学家协会(College of American Pathologists，CAP)和国际标准化组织(International Organization for Standardization, ISO)15189 双认可的实验室，也是全国做子宫颈癌筛查最多的机构。中心提供宫颈细胞学检查、高危型HPV 检测和两项联合筛查服务，积累了宝贵的大样本检测数据。近10 年来，中心推行美国CAP 质量管理，确保检测数据客观可靠，很多数据和分析已在国内外陆续报道[3-8]。现将宫颈细胞学检查、高危型HPV 检测和两项联合筛查的数据进行综合分析、思考和讨论，并阐述如下，旨在为我国子宫颈癌筛查方案的制订和实施提供可靠和客观的依据。

一、宫颈细胞学能有效筛查宫颈癌和癌前病变
宫颈细胞学检查包括传统巴氏涂片和液基细胞学检查。传统巴氏涂片自1941年应用至今，是最早的子宫颈癌筛查手段。1996年，液基细胞学开始被批准应用，液基细胞学是在巴氏涂片的基础上，从制片、染色、阅片、结果报告等各环节进行的改良升级，大幅度提高了子宫颈病变的诊断率。宫颈细胞学检查虽然敏感性稍低(55%)，但具有高特异性(77%)和**性预测率(PPV，97%)的优点[9]，因而被临床广泛接受。其检测结果可直接指导临床进一步管理和治疗子宫颈癌前病变患者。几十年的实践表明，宫颈细胞学检查的应用至少降低了世界范围内80%的子宫颈癌发病率和死亡率[9]，使子宫颈癌成为一种可控制的疾病。

中心2007—2014年对237万人的宫颈细胞学检查中，总阳性检出率为6.8%(161 633例)，液基细胞学检出阳性率为8.1%(137 653例)，传统涂片为3.5%(23 980例)[3]。高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)的总检出率为0.7%(15 486例)，液基细胞学为0.77%(13157例)，传统涂片的为0.34%(2329例)[3]。鳞癌(squamous cervical cancer，SCC)总检出率为0.0337%(800例)。其中：液基细胞学为0.046%(775例)，传统涂片为0.004%(25例)[3]。而2015年中心所检测的373万份子宫颈癌筛查标本也得到类似的结果，总阳性检出率为5.64%，液基细胞学的为6.21%，传统涂片的为4.12%。HSIL的总检出率为0.48%， 液基细胞学的为0.55%，传统涂片的为0.30%。2013年美国CAP的HSIL阳性检出率在液基细胞学和传统涂片的中位数分别是0.40%和0.20%。中心2007—2014年237万份标本HSIL检出率近乎是美国CAP的2倍。多项报道表明，中国妇女高危HPV阳性检出率(21%)也是美国妇女高危型HPV阳性率(11%)的2倍。这些数据反映出目前我国子宫颈癌和癌前病变的发病率高于美国和大多数欧洲国家的水平，应该予以高度重视。从方法学而论，液基细胞学的HSIL阳性检出率显著高于传统巴氏涂片的HSIL阳性检出率 [3-5]。证实了TBS系统(the bethesda system，TBS)报告的结论。从总阳性检出率和HSIL检出率分析，液基细胞学的阳性检出率分别为8.1%和0.77%；而传统涂片方法检出率分别为3.5%和0.34%[3-5]。可见液基细胞学检出率是传统涂片方法的2倍，明显地提高了子宫颈病变的诊断率，应该提倡和推广。

在宫颈细胞学检查结果与宫颈活检结果的比对研究中，在2007—2013年期间，我们随访了子宫颈癌筛查诊断为HSIL的11 929例患者，6个月内宫颈活检后，组织病理诊断证实为CIN2或以上的占82.6%，其中浸润鳞癌为10.1%[4]。同时，2007—2014年间，在宫颈细胞学诊断为鳞状细胞癌的119例患者中，组织学诊断证实为浸润性鳞癌者为80.7%，其余为CIN2和CIN3(17.6%)[3]。因此，宫颈细胞学检查不但有高的阳性检出率，而且有很高的阳性预测值(>80%)。与组织病理诊断比对分析，二者也具有很高的符合率(82.6%和80.7%)。

在国家开展的两癌筛查工作中，宫颈细胞学检查更是起到了重要的防治作用。在2014年广东省12县市99 573人的农村两癌筛查标本中，液基细胞学的阳性检出率为 7.98% ，HSIL检出率1.01%。而2011—2014年海南省11县市218 195人的农村子宫颈癌筛查标本，传统涂片的阳性检出率 4.35%，HSIL检出率0.5%[10]。由此可见，无论是液基细胞学，还是传统涂片，均可有效检出子宫颈癌前病变人群，为被检人群成功争取到防控子宫颈癌进展的机会。
综上所述，宫颈细胞学检查是一种敏感和高度特异的筛查手段，其阳性检出率和阳性预测值都很高，能够行之有效地筛查出子宫颈癌和癌前病变。特别是能准确检出HSIL结果，可指导临床及时管理和治疗患者，遏制子宫颈癌的发生，达到早发现、早治疗的目的。自从巴氏染色发明以来，宫颈细胞学筛查对有效地降低子宫颈癌的发病率和死亡率发挥了巨大的作用[9]，做出了不可磨灭的贡献。今天，宫颈细胞学检查在子宫颈癌筛查中的作用依然是不可替代的。

二、高危型HPV检测存在的问题和思考
自1995年以来，高危型HPV持续感染被明确为子宫颈癌的直接病因，第一代高危HPV检测产品——第二代杂交捕获技术(hybrid capture 2，HC2)于1999年问世。各种其他检测产品也相继出现，如荧光聚合酶链反应检测(multiplex polymerase chain reaction fluorescence test，MPFT)，罗氏的Cobas HPV检测和HPV-DNA检测等。高危HPV检测试剂现在已高达60余种。

中心基因室在2007—2014年间，用HC2和MPFT方法，检测了67余万例的高危型HPV。数据表明，高危型HPV整体阳性检出率为21.7%[6]。此结果远远高于欧洲生殖器感染和肿瘤研究组织(European Research Organization on Genital Infectionand Neoplasia, EUROGIN)2010年关于亚洲妇女HPV感染率为9.4%的报道[11], 这在我国子宫颈癌的预防策略中应引起高度重视。我们进一步进行了高危型HPV检测与宫颈细胞检查结果的比对研究，发现高危型HPV存在于细胞学检查阴性(正常)的病例中，其阳性率高达12.1%。在细胞学检测阳性的病例中，随着病变严重程度的增加,未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(atypical cells of undetermined significance，ASCUS)、低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL)、不排除高级别鳞状上皮内病变不典型鳞状细胞(atypical squamous cells-cannot exclude HIS，ASC-H)、高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)，高危型HPV阳性率依次递增(从35%到90%)。例外的是细胞学检查显示，不典型腺病变(atypical glandular epithelial cells，AGC)中，高危型HPV阳性率仅为47%。在2011—2014年，我们对427例浸润性子宫颈癌患者也进行了高危HPV检测，发现高危HPV的阴性率为7.5%[8]。

上述高危HPV检测结果引发我们进行了下面的思考。第一、在细胞学检查正常的患者中，高危HPV阳性率达12.1%。对这些患者应该如何管理？虽然其结果可能提示一过性感染，病毒可能被机体自动清除，密切观察和跟踪随访可予以区别。众所周知，高危HPV属于性传染疾病，其有明确的致癌性，这必然引发患者精神紧张和反应过度，其结果将是不可避免的过度医疗。来自美国的一项10余年的随访研究也表明，87.6%高危HPV阳性的患者并不会发展为子宫颈癌或者癌前病变[12]。第二、细胞学检查为HSIL的患者中，高危HPV阴性率9.5%。如果用高危HPV检测替代宫颈细胞学筛查，这些癌前病变将被遗漏。而且患者自以为安全，而漏检和持续存在的HSIL将会发展至浸润性子宫颈癌。对细胞学检出AGC病变，高危HPV阴性率高达53%[13]。同样，持续存在AGC会发展成为原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)和浸润腺癌。如果以高危HPV检测替代细胞学检查，如何发现近10% HPV阴性的HSIL和超过50%的HPV阴性AGC，将是子宫颈癌筛查所面临的难题。第三、更有甚者，在浸润性子宫颈癌病例中，高危HPV的阴性率达7.5%。如果以高危HPV检测替代宫颈细胞学筛查，这些患者也会被漏掉，这些子宫颈癌就难以被早期发现。由此可见，目前用高危型HPV检测代替宫颈细胞学检查是不可取的。
从高危型HPV检测的不同类型分析。2011—2014年期间，我们对51 345例高危型HPV感染患者进行了HPV分型。检测数据表明，高危型HPV感染率最高的前三位分别是52、16、58型[5]。此结果有别于全球HPV数据中心报道的感染率最高的16和18[11]。另外，从广东珠江三角地区HPV基因分型与宫颈细胞学异常的相关性研究中发现，与HSIL高度相关的高危型HPV感染类型为16、33、58型[14]，同样不同于全球HPV数据中心报道的16、52、31型[11]。我们知道，目前美国和西方子宫颈癌筛查和患者管理指南主要是基于HPV16/18型制定的，我国没有自己独特的筛查指南，基本上是沿用西方国家的子宫颈癌筛查和管理指南。市售高危HPV检测产品和结果报告也是根据HPV16/18等高危型HPV设计和制造的。同样，预防高危HPV感染的HPV二价、四价和九价疫苗也是根据HPV16/18等高危型HPV感染设计和制造的。目前我国直接采用这些HPV疫苗。尽管两种HPV疫苗(Gardasil和Cervarix) 能够有效地(92%和100%)防止HPV16和18型感染至少8年以上[15]。而九价HPV疫苗所预防的HPV病毒为6、11、16、18、31、33、45、52和58型[14]。从我们研究的大数据可见，我国高危型HPV感染率最高的前十位分别是52、16、58、56、39、18、59、68、33和51型[15]。说明进口的九价HPV疫苗可能只覆盖国人一半左右的高危HPV感染类型，而56、39、59、68和51型未被预防，应引起高度重视。

根据我们研究的大数据结果，我们建议：(1) 应该按照我国高危HPV 感染的流行病学证据，制订适于国人的子宫颈癌筛查和患者管理指南。(2) 高危HPV 的检测产品也应该根据我国高危HPV 的流行类型设计和制造，或者直接用基因分型的检测方法。(3) 预防高危HPV 感染的疫苗也应该按照我国流行的HPV 类型制造。如果使用进口疫苗，应提供我国流行高危HPV 类型和疫苗所覆盖HPV 类型的知情说明。与此同时，应该加强我国高危HPV 感染的流行病调查和对流行的HPV 类型( 如52、56、58 和39 型等) 的致病性进行深入研究，为我国子宫颈癌筛查策略和患者管理提供科学依据。

三、细胞学联合HPV检测是目前子宫颈癌筛查最好的方案
为了证明细胞学检查和高危型HPV检测联合筛查的效果，我们选取了组织病理诊断明确的子宫颈癌前病变和宫颈鳞癌病例进行了回顾性比对分析和研究。首先，在711例组织病理诊断为CIN2和CIN3患者中，单项细胞学检查的阴性率为8.7%，而单项高危HPV检测的阴性率为7.0%，二者的差异无统计学意义。而在细胞学筛查联合HPV检测中，其阴性率明显降低，仅为2.2%[10]，说明细胞学检查和高危型HPV检测联合筛查优于任何单项检测。其次，在155例宫颈鳞癌患者中，细胞学检查阴性率为1.9%，而高危HPV检测阴性率为9.7%，表明细胞学筛查优于高危型HPV检测。同样，细胞学筛查联合HPV检测的阴性率仅为0.6%[13]。该结果证明，细胞学检查和高危型HPV联合筛查是最好的子宫颈癌筛查手段。

总而言之，无论是在癌前病变，还是浸润鳞癌的病例中，任何单项筛查方案均有一定的漏诊率，而细胞学检查和高危型HPV检测联合的筛查方案，其漏诊率最低。高危型HPV检测具有很高的敏感度，而细胞学检查具有很高的特异度。二者联合应用是子宫颈癌筛查的最优筛查方案。我们采用的子宫颈癌联合检测结果与美国筛查指南所推荐的HPV检测和细胞学检查联合筛查的方案不谋而合[2,9]。中心根据近10年所积累的宫颈细胞学检查、高危型HPV检测和二者联合筛查的大样本数据，与组织病理诊断进行比对分析，得出如下结论。

第一、子宫颈癌筛查的大样本数据证明，细胞学检查能够有效地检出子宫颈癌的癌前病变，腺病变和浸润癌，早期、及时地发现子宫颈癌，在子宫颈癌筛查中的作用是不可替代的。

第二、高危型HPV检测敏感性高，阳性检出率高，能识别较多阳性人群。但在12%以上的正常人群高危HPV阳性，却无任何宫颈病变。如何管理这些HPV阳性人群，或临床如何管理患者都无一致意见。同时，在很多细胞学检查为HSIL，AGC乃至浸润鳞癌的患者中，高危HPV检测结果却为阴性。因此，目前高危HPV的检测方法无法发现这些漏检和假阴性的患者，这在临床上是不可接受的。

第三、我们的大样本数据和其他国内机构的报道表明，我国高危HPV感染的病毒类型不等同于欧美等西方国家的HPV16和18型。而市场上高危HPV检测产品和结果报告是根据HPV16/18等设计和制造的，我们的子宫颈癌筛查和管理指南也是沿用西方国家的筛查和管理指南。目前HPV疫苗也是根据西方国家流行的HPV类型制造的。这些可能不适应我国HPV感染的实际情况，因此，应该对高危HPV检测产品，子宫颈癌筛查和患者管理指南和HPV疫苗提出本土化的要求，使之适应我国的具体情况。

第四、无论是单项宫颈细胞学检查，还是单项高危型HPV检测，均会不同程度地漏筛一定数量的癌前病变和癌症患者。数据表明，联合筛查可最大限度地降低漏诊率，所以联合筛查乃是值得推荐的最佳子宫颈癌筛查方案，这也完全符合2016年美国子宫颈癌筛查指南的推荐。
在经济资源不允许的情况下，若只能选择单项筛查方案，细胞学筛查应该作为首选。其可靠的结果能够有效指导子宫颈癌患者的管理和治疗，这是过去几十年的历史证明了的，也是目前加拿大等国家所采用的子宫颈癌筛查的唯一方案[16]。

参考文献略