新生儿疾病筛查和诊断的发展及存在的问题与思考

检验医师

上海第二军医大学东方肝胆外科医院实验诊断科高春芳、吴孟超在中华检验医学杂志2015年03月第38卷第03期发表题为“乙型肝炎病毒感染标志物的检测现状和思考”文章，现艾兰博曼医学网将其内容详情转载以供读者分享，以下为内容详情：

        新生儿筛查经过40余年的发展逐步由发达国家向发展中国家普及，筛查的方法由最初的细菌生长抑制法发展到目前的串联质谱技术。受益于新的检测技术，筛查的疾病病种也逐渐增多，由最初苯丙酮尿症一种增加到目前的数十种心。

        随着新生儿疾病筛查病种的增多，以及越来越多的趋于成熟的新技术推向临床应用，新生儿疾病筛查和诊断工作也面临一些问题，本文对其进行了初步探讨，包括筛查系统建设、分析质量问题以及分子检测技术的合理应用问题。

一、 筛查系统的建设问题

        新生儿疾病筛查是集公众教育、组织管理、实验技术、临床诊治和随访为一体的系统工程，因此，优化整个体系的建设与管理显得更加重要。

       需要建立合理的工作流程，确保这个复杂系统从采样、实验室检测、结果报告到随访每个环节顺利并规范运行。信息网络是实现区域内新生儿筛查系统管理与质量控制的途径。以浙江省为例，我省筛查中心建立了全省新生儿筛查网络管理系统，依托该系统可以进行样本采集递送管理、实验质量控制管理、随访诊治管理，实现信息共享的同时优化了工作流程，是支撑全省新生儿筛查集中化的有力工具。

二、新生儿疾病筛查和诊断质量管理的发展与思考

1．分析前的质量问题：分析前阶段是相当重要的一个阶段。采样时间、采样质量、递送过程的延误、新生儿的情况(早产、低体重等)、血片打孔以及移液过程的个体间差异都会导至实验室检测结果产生误差。

        采集血样时，滤纸的类型、如何用滤纸收集血滴以及血片是否干燥都会影响血样采集的质量。一项研究表明，因采样的地点与人员差异，滤纸采集血斑的过程可能会引起±30％的检测误差。早产儿、肠道外营养、输血、喂养方式、新生儿黄疸以及用药等多种因素会影响代谢物水平，从而影响检测结果。因此，任何会影响检测结果的信息都应当记录在新生儿筛查采血卡上。

        血片运送时的条件以及运送过程的延误会导至一些检测指标降解，出现假性结果。筛查机构应当严格遵守我国《新生儿疾病筛查技术规范(2010年版)》对于血片的采集技术的相关规定，定期对采血单位采血人员进行培训和考核，制定可操作的考核办法来提高血片质量。同时，建立或者与专业冷链物流渠道合作，缩短样本的递送时间，并保证血片递送质量。

2．实验中室内质控和室间质评：新生儿疾病筛查有必要全程质量监测。需要科学运用质评规则，对实验室测定结果的精密度以及准确度的改变进行监测，提高批间、批内标本检测结果的一致性。同时定期回报室内质量控制信息，对实验室进行室内质量控制监测。

        新生儿筛查机构参加室间质评应是开展筛查工作的必要条件，每个筛查实验室都应当参加此项活动。浙江省新生儿筛查实验室在做好室内质控的基础上，每年参加卫生部临床检验中心和美国CDC的室间能力比对活动。

        除了传统的室间质量评价外，参加一些合作项目并进行结果对比可以提高检测结果的短期与长期质量。如美国从2005年开始实施的R4S实验室合作项目，该项目汇总分析各实验室的检测数据，致力于提升串联质谱新生儿筛查的分析质量，确定合适的cut．off值，改进检测能力的性能参数。这种方式可促进实验室间的比对和改进，以达到降低假阳性率、提**性病例的检出和提升诊断准确性的目的，非常值得我们借鉴学习和参照。

3．筛查阳性召回随访质量控制及诊治水平提升：筛查阳性患儿的及时召回以及确诊是新筛工作尤其重要的关键环节之一。浙江省新筛中心自2008年拓展筛查病种由2项到29项，联合应用多种确诊技术，陆续发现了枫糖尿症、丙酸血症、原发性肉碱缺乏障碍等20多种遗传代谢性疾病患儿，初步掌握了浙江省新生儿遗传代谢病的发病率情况，积累了一定的诊断和治疗经验。新生儿筛查疾病诊断治疗中心最好以省为单位设立，同时，需要建立全国协作网络并开展加强与国外筛查机构的合作，逐步完善诊断治疗体系，满足全国范围内遗传代谢性疾病的诊断和治疗的需求。

二、 新生儿疾病筛查与诊断新技术的发展及存在的问题与挑战

        近年来随着分子生物学技术的蓬勃发展，与遗传代谢相关的检测技术越来越多，包括检测血液代谢物的串联质谱技术、检测尿代谢物的气相色谱质谱技术及检测基因的基因芯片技术及新一代测序技术等。

1．串联质谱技术：串联质谱技术是新生儿筛查领域最重大的进展之一，实现了2 min内同时进行数十种代谢物分析，检测出包括氨基酸、有机酸、脂肪酸氧化代谢紊乱在内的多种遗传代谢性疾病。

        近几年来我国很多大型实验室也主要通过串联质谱技术来辅助临床医师进行遗传代谢病诊断。串联质谱技术的局限性在于：一方面由于质谱仪价格昂贵；另一方面由于串联质谱技术筛查是个复杂的系统，质控要求高，需要专业的技术人员，同时需要有经验的医师能结合临床及其他实验结果正确解读所获得的数据。此外，一些疾病需要结合多种技术才能鉴别。目前串联质谱技术具有与多种新技术相结合的趋势，如与高分辨率液相色谱技术和超高性能液相色谱技术联用，向增加检测通量、提高检测性能及降低检测成本的方向发展。在遗传代谢病诊断方面，利用高灵敏、快速的串联质谱分析血酰基肉碱的优点，结合进一步的尿气相色谱质谱分析，可更加快速、准确地诊断有机酸血症.

        另外，串联质谱筛查不能区分同分异构体。因此，串联质谱筛查必须与临床紧密结合，并与其他生化的检测，如酶学测定和分子生物学技术联合应用。

2．分子诊断技术：分子诊断技术在新生儿领域主要是作为阳性随访与诊断工具，对一些阳性样本进行二级筛查以提高检测的敏感度与特异性，加快确诊速度，减少假阳性率。目前应用相对成熟的分子技术包括PCR技术、芯片技术以及测序技术。

       PCR相关技术有：高分辨熔解曲线分析、多重连接依赖探针扩增分析等。前者分析已用于多种遗传代谢病基因突变筛查，对于已知突变或热点突变的检测，该技术是一种敏感、特异、经济的检测手段。后者应用于染色体异常或基因大片段缺失所致疾病的检测。

        基因芯片技术在儿童智力发育障碍方面的临床应用已经获得美国FDA许可，其在这方面的临床检测应用已经相当成熟。测序技术主要包括第一代Sanger测序技术以及高通量的下一代基因测序技术(next generationsequencing，NGS)。Sanger测序是目前遗传代谢病突变筛查分子诊断中应用最为广泛也最为成熟的技术，它可以检测出目标区域的大部分的点突变及部分小片段的插入／缺失突变¨7I，但该技术在测序深度和通量上有一定局限。NGS技术的出现，很好地弥补了Sanger测序通量不足、检测范围有限的问题。同时，由于NGS准确性的问题，对于新发现的突变和缺失，Sanger测序技术可以作为很好的验证平台。2012年，美国人类基因研究所联合多家单位发起了一项高达2500万美元的项目资助基因测序在

        新生儿筛查领域的应用研究。随着这项研究的展开，一些问题引起了广泛的争议：一方面，测序揭示的健康信息不仅包括新生儿阶段的风险，是否在检测报告中体现这些结果尚有争议；此外，该技术会检出一些临床意义或功能未知的变异，如何解释这些变异对新生儿健康的影响是一个难题E20l。当然，不可否认的是，对于已有症状出现的新生儿，NGS可以帮助寻找或排除导至该疾病的遗传根源。

        随着基因检测技术的日渐成熟，检测成本进一步下降，检测准确度逐渐提高，分子检测结果不仅能够帮助确定诊断新生患儿，还可为患者的预后评估、特异性治疗提供重要依据，同时通过检测患儿父母及家族成员致病基因的携带信息，对高危家族再次生育提供指导。

        面对这些快速发展的新技术，临床医生需要在熟悉各项技术的适用范围、优势及局限性的基础上选择合适的检测技术，并不断提升检测结果解读能力，才能使新生儿筛查真正从新技术中受益。

四、结语

        多种分子诊断技术的出现对医疗工作者提出了更高要求，随着世界范围内在该领域的研究不断深入，国家政策的不断完善，以及医学工作者对筛查质量的认知的提高，一些适宜的技术会逐步被整合到新生儿筛查系统中，我国的新生儿疾病的筛查与诊断体系会日趋完善。


来源：中华检验医学杂志　　作者：尚世强 杨建滨