糖化血红蛋白在糖尿病诊断和治疗中的意义及其控制目标

检验医师

目前,糖化血红蛋白作为糖尿病流行病学研究和疗效考核的有效检测指标，在临床中得到了广泛使用。最具权威的两大糖尿病临床研究，美国1型糖尿病控制及并发症试验(Diabetes Control and Complication Trial， DCCT）和英国2型糖尿病控制与并发症关系研究（UKPDS）均把糖化血红蛋白作为糖尿病控制的一个重要评价指标，且都充分肯定了强化治疗在预防血管并发症发生、发展中的重要作用。在第59届美国糖尿病学会(ADA)年会上，ADA将糖化血红蛋白监测的重大影响和胰岛素问世相提并论，将前者作为血糖控制的金标准，提出所有糖尿病患者每年均应至少常规测定糖化血红蛋白两次。因此，充分理解糖化血红蛋白的内涵，了解其控制目标和临床意义是非常重要的。

1 糖化血红蛋白

糖化血红蛋白（GHb）是红细胞中血红蛋白与葡萄糖缓慢、持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物，形成两周后不易分开。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。正常生理条件下，非酶促糖化反应产物的生成量与反应物的浓度成正比。由于蛋白质浓度保持相对稳定，糖化水平主要决定于葡萄糖浓度，也与蛋白质与葡萄糖接触的时间长短有关。人体内红细胞的寿命一般为120天，在红细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。因此糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平，而与抽血时间，患者是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关，是判定糖尿病长期控制情况的良好指标。

总血红蛋白可以分成A、A2、F三种组分，其中F主要存在于胎儿期；A主要存在于成人，由两个α链和两个β链构成。A2由两个α链和两个δ链形成，F由两个α链和两个γ链形成。成人HbA占97％，又可分为HbA0和HbA1两种，HbA0为未被糖基化部分，而HbA1为糖基化部分。正常人维持一定的血糖水平，即会形成正常范围内的HbA1，其中HbA1c为主要组分，HbA1a和HbA1b的含量则非常低，所以在反映血糖水平时主要用HbA1c来表示。

糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示，指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。正常人平均HbA1c水平约为5%。总HbA1约占6%左右，而HbA1a和HbA1b总和尚低于1%。因此HbA1c是评价血糖控制好坏的重要标准。

2 糖化血红蛋白与空腹以及餐后血糖的相关性

糖化血红蛋白是由空腹血糖和餐后血糖共同决定的。关于空腹血糖和餐后血糖的重要性有很多的争论，根据研究人群和研究方法的不同，得到的结论也不同。但最近发表的Monnier关于不同HbA1c水平者空腹和餐后血糖对HbA1c的功效的研究，使上述的争论得到了平息。该研究提示，当糖化血红蛋白在小于7.3％的水平时，餐后血糖对糖化血红蛋白的水平影响比较大；当糖化血红蛋白水平在7. 3％～8.4％时，空腹血糖和餐后血糖对糖化血红蛋白的功效差不多；当糖化血红蛋白超过8.5％以后，空腹血糖所扮演的角色就更重要。研究从不同糖化血红蛋白水平来考虑血糖对糖化血红蛋白的功效，基本上把上述两方面的争论进行了统一，因此得到了很高的评价。该研究对临床治疗措施的意义在于，对糖化血红蛋白水平很高的患者，需要更好地控制空腹血糖水平，而对于糖化血红蛋白在7%～8%者，就要更多地干预餐后血糖，从而更好地控制糖化血红蛋白，减少低血糖反应。该研究提示，对糖化血红蛋白水平大于8%的患者，要使用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物；对糖化血红蛋白水平小于8%的患者，用药时可更多地侧重于改善餐后血糖。

Peters等的研究则表明，糖化血红蛋白的测定与ＷＨＯ的糖尿病的诊断标准密切相关，可以不必考虑OGTT的结果，仅根据检测结果即可作出治疗决定。HbA1c大于7%时, 不管OGTT的诊断是糖耐量减退还是糖尿病，均需要药物治疗；HbA1c小于7%时，一般可采用饮食和运动疗法。可见，测定糖化血红蛋白是判断糖尿病治疗方式的适宜方法。

3 糖化血红蛋白的临床意义

对葡萄糖耐量异常（IGT）患者，不同糖化血红蛋白水平，预示其发生糖尿病的危险性不同。上世纪80年代做的一项调查中，随访了66位IGT患者，随访期为4年。患者分为小于6%的正常糖化血红蛋白组和大于6%的异常糖化血红蛋白组。4年后发现，正常糖化血红蛋白组，发生糖尿病的累积患病率为28%；大于6%的异常糖化血红蛋白组，有68％的人发生了糖尿病。

在糖化血红蛋白超过6.2%时，视网膜病变的发生率明显增高，这体现出糖化血红蛋白在诊断糖尿病中的潜在意义。DCCT试验中也看到糖化血红蛋白与视网膜病变危险性之间的关系。在糖化血红蛋白小于7%的患者中，视网膜病变发生率非常低；随着糖化血红蛋白的升高，视网膜病变患病率增加。这使得美国人相信，将糖化血红蛋白控制在7%是一个合适的切点。在糖尿病肾病中，糖化血红蛋白和肾病发生危险性之间则是另一种关系。一项研究显示，当糖化血红蛋白超过8％以后才出现糖尿病肾病发生危险性明显增高。这说明不同的糖尿病血管病变，其发生的血糖阈值是不同的。当前定义的糖尿病的血糖切点，是以糖尿病视网膜病变为基础的，而对于糖尿病肾病，其阈值可达到8%。与神经病变相关的糖化血红蛋白切点可能会更低。

1977年～1997年，英国23个临床中心在对5102例2型糖尿病患者开展的前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现，HbA1c水平仅降低1%，就可获得以下效果：使糖尿病相关并发症发生的风险降低21%，相关死亡降低25%，患者总死亡率降低17%；患者心肌梗死的风险降低18%，脑卒中风险降低15%，眼和肾继发性疾病的风险降低35%。

UKPDS当时强化治疗的目标是HbA1c控制在<7.0%，但这一控制目标近年已经发生了变化。亚洲糖尿病政策组(在2002年西太地区糖尿病会议上)、欧洲糖尿病政策组以及2003年中国糖尿病防治指南都已经提出糖尿病患者的血糖应该控制到接近正常，某些人群在应用某些抗糖尿病药物不会引起低血糖的危险时甚至要达到完全正常，即糖化血红蛋白<6.5%。亚太地区2型糖尿病政策组制定并颁布了糖尿病的控制目标，其中关于血糖和HbA1c的控制目标如表1。

4 糖化血红蛋白在糖尿病管理中的作用

目前糖化血红蛋白控制的理想目标是小于6.5%。无论用什么方法反映血糖的变化，最后都要以糖化血红蛋白的变化作为最终评价一种药物或一个治疗方案在血糖控制上是否有效的指标。是否了解患者糖化血红蛋白控制水平，对临床医生的影响是不同的。1989年在《新英格兰医学杂志》上发表的一个相关研究中， 240例糖尿病患者被分成两组，每3个月检测一次糖化血红蛋白，其中一组医生不了解患者糖化血红蛋白值，而另一组医生了解。1年后，在医生了解患者糖化血红蛋白值的一组，患者的糖化血红蛋白值从10.1％下降到9.5％，而另一组患者的糖化血红蛋白值的控制水平没有变化，糖化血红蛋白的下降在这两组间比较，差异有显著性（P< 0.005）。1年后，在医生了解糖化血红蛋白值的一组，糖化血红蛋白大于10％的患者人数从46%下降到30%；而医生不了解糖化血红蛋白值的一组，糖化血红蛋白大于10%的患者人数从45%上升到50%。

总之，HbA1c是一个宏观控制指标；而空腹或餐后血糖值为微观控制指标，可观察糖尿病控制过程中具体点的控制水平。 HbA1c监测是糖尿病日常管理中的一个重要环节，客观反映了患者在一段时间内血糖的水平，能更准确地反映一个阶段的疗效，因此是目前公认的衡量血糖达标的金标准。