宫颈炎及相关疾病的诊治

检验医师

　　摘要：美国疾病预防与控制中心（CDC）宫颈炎诊断标准为：（1）肉眼可见宫颈管流出或棉拭子有脓性或黏液脓性分泌物（通常被称为黏液脓性宫颈炎或宫颈炎）。（2）持续的宫颈管出血，易由棉棍轻柔地通过子宫颈口诱发。宫颈炎的常见致病原最典型的是沙眼衣原体和淋病奈瑟茵，也常合并毛滴虫和生殖器疱疹病毒（尤其是原发性单纯疱疹病毒－2感染）。


　　宫颈炎是常见的妇科炎性疾病，好发于20—40岁的育龄期女性。随着对病理生理学不断深入的理解，医学界对宫颈炎的理解与诊断发生了一系列的变化，从最初诊断急一慢性宫颈炎（后者包括官颈息肉、宫颈糜烂、宫颈纳囊），到后来的黏液脓性宫颈炎，再到现在的宫颈炎及相关疾病。然而直至目前，国内对宫颈炎的诊断和治疗尚无统一的共识发表，本文旨在介绍美国疾病预防与控制中心（CDC）关于宫颈炎症的诊治规范，以及对宫颈炎诊治的最新理念。


　   

1. 宫颈炎定义的变迁

　　　


　　在20世纪80年代前，国内外专家普遍认为慢性宫颈炎多由急性宫颈炎转变而来，常因急性宫颈炎治疗不彻底，或是分娩、流产及手术损伤后引起，感染病原体隐藏于宫颈黏膜内形成慢性炎症。并按照临床表现将其分为官颈糜烂、宫颈管息肉、宫颈肥大和宫颈腺囊肿几种类型。对有上述几种临床表现的患者，在经宫颈细胞学检查、阴道镜检查及活体组织检查排除宫颈上皮内瘤变或宫颈癌变后，可作出慢性宫颈炎的临床诊断。而对于慢性宫颈炎的组织学诊断，以往采用的诊断标准是：满足5条炎症特征性改变中的2条即可，即宫颈组织中有红细胞与白细胞的浸润。在20世纪70年代，人们已发现并意识到，在大多数情况下，宫颈有红细胞或白细胞的浸润可能只是一种独特的生理现象，并无特殊的临床意义，用组织学进行慢性宫颈炎的诊断并不十分恰当。Brunham等在1984年新英格兰杂志上首次提出“黏液脓性宫颈炎”这一术语，研究发现，伴有沙眼衣原体或淋病奈瑟菌等性传播病原体感染的女性中，大多数宫颈分泌物表现为黏液脓性。从此国外学者取消了延续几十年的按急性与慢性来对宫颈炎进行命名与分类的方式，采用“黏液脓性宫颈炎”这一术语对宫颈炎症进行描述。2006年美国CDC制定的性传播疾病（ sexually transmitted disease，STD）诊疗指南在官颈炎症疾病的命名上又作了一次较大的更改，将“黏液脓性宫颈炎”更名为“宫颈炎”。至此，“宫颈炎”成为描述宫颈炎症的常用术语。


　   

2. 宫颈炎的病因

　　　


　　在宫颈炎患者分离致病原微生物时，最典型的是沙眼衣原体和淋病奈瑟菌，也常合并毛滴虫和生殖器疱疹病毒尤其是原发性单纯疱疹病毒－2（HSV－2）感染。然而，大部分的宫颈炎患者，并无病原体分离，尤其是近期获得STD相对危险性低，年龄超过30岁的女性。有限的数据显示经常灌洗阴道可导至尿道支原体（ M。genitalium）和细菌性阴道病的感染和宫颈炎。经反复的抗微生物治疗后宫颈炎依然持续存在的原因尚不清楚，因为多数持续存在的宫颈炎并非衣原体和淋病奈瑟菌感染复发及再感染，其他因素如持续存在的异常阴道菌落，阴道灌洗，或其他类型的化学刺激物，或在移行区存在特发性的感染（idiopath－ic inflammation）均可能导至宫颈炎的反复发作。


　   

3. 宫颈炎的诊断标准

　　　


　　因为宫颈炎可能是上生殖道感染（如内膜炎）的体征，所以以宫颈炎为就诊原因的患者需除外盆腔感染性疾病，应该使用最敏感及最特异的检查方法检测衣原体及淋病奈瑟菌感染。宫颈炎的患者还需评估是否有细菌性阴道病和毛滴虫感染，如果有阳性发现，应该进行治疗。显微镜对于毛滴虫检测的敏感度相对较低，约50％，有症状但显微镜检阴性的宫颈炎患者应进行进一步的检查如培养或其他方法。对于支原体尚无标准的诊断检测。


　　2010年美国CDC推荐的宫颈炎诊断标准为：


　　（1）肉眼可见宫颈管流出或棉拭子有脓性或黏液脓性分泌物（通常被称为黏液脓性官颈炎或宫颈炎）。


　　（2）持续的宫颈管出血，易由棉棍轻柔地通过子宫颈口诱发。两个体征可单发或同时发生。宫颈炎常无症状，但有些女性主诉阴道分泌物异常和月经间期出血（如性交后出血）。阴道分泌物显微镜检查白血病计数＞10个／高倍视野与衣原体及淋病奈瑟相关。若没有感染阴道炎，白带检查也许是官颈感染的有阴性预测价值的敏感指标。尽管有些专家提出，宫颈内革兰染色白细胞增多对宫颈炎有诊断价值，但尚未达成共识。此外，沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的检测率较低，对宫颈炎的阳性预测值并不高。尽管如此，仍有超过一半的患者没有明确的病原体检出，患者有阴道菌群失调，宿主伴有白塞综合征等免疫系统疾病，或长期接触工业化学品，可能是导至无典型病原体检出宫颈炎发生的高危因素。目前国内推荐宫颈炎的诊断流程见表1（参考文献）。






　   

4. 宫颈炎的规范化治疗

　　　


　　以往对宫颈炎治疗的研究主要针对慢性宫颈炎、宫颈柱状上皮异位，进行局部物理治疗或抑菌治疗，强调治疗前行可靠的病理学检查排除癌变，以及尽量避免对未生育女性宫颈进行物理治疗。通过观察治疗前后糜烂病灶面积变化评价治疗有效性。而目前的观点认为宫颈柱状上皮异位为生理现象，所以并不需要特殊治疗。由于大部分宫颈炎患者的发病机制是沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等病原体引起，所以对于宫颈炎的治疗，主要是针对病原体进行局部或者全身药物治疗。而对于经验性用药或是等待病原学诊断后再用药，需要考虑很多因素。美国CDC推荐对于性传播疾病的高危人群［包括（1）小于25岁。（2）多性伴或新性伴。（3）无保护性行为等］，特别是没有随访条件或非敏感方法（非核酸扩增技术）诊断的患者，应给予经验性治疗。若淋病患病率＞5％（低龄人群及特殊机构居住人群），应同时行抗淋病奈瑟菌治疗。对合并阴道毛滴虫病或细菌性阴道病者，应针对性治疗。对未行经验性治疗的宫颈炎患者，在初评病情后应根据沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的敏感试验结果（采用核酸扩增技术）决定采用何种治疗。目前国内外推荐的治疗药物见参考文献。


　   

5. 宫颈炎治疗后的随访

　　　


　　宫颈炎治疗后建议进行随访。在治疗后6个月内沙眼衣原体或淋病奈瑟菌重复感染较多见，故对症状持续存在者建议进行重新评估。因此，无论其性伴是否治疗，对所有感染沙眼衣原体或淋病奈瑟菌的患者，建议在治疗后3～6个月内进行重新筛查。宫颈炎患者的性伴也应行检查。如患者诊断可疑沙眼衣原体、淋病奈瑟菌或毛滴虫感染并得到相应治疗，则其性伴也应行相应检查和治疗，治疗方法同患者。为避免重复感染，患者及其性伴在治疗期间均禁止性生活（即采用单剂量疗法治疗7d内或7d疗法治疗结束前）。


　   

6. 持续性宫颈炎与复发性宫颈炎的治疗

　　　


　　研究者发现，有部分宫颈炎患者接受了针对沙眼衣原体或淋病奈瑟菌等病原体的药物治疗后，仍表现为持续性宫颈炎或复发性宫颈炎，对于这类宫颈炎目前还没有明确的定义。美国CDC指南认为：对持续性宫颈炎患者应再次评估，以确定是否重新感染性传播疾病。如果排除复发或再感染性传播疾病、患细菌性阴道病的可能性，且性伴已评估及治疗，则对持续性宫颈炎无肯定有效的治疗方法。对持续性宫颈炎进行重复或延长抗生素治疗是否有效，尚不清楚。因此，应进行随访，判断治疗效果，还应研究持续性宫颈炎病因，包括生殖支原体的可能作用。国内的一些观点认为持续性宫颈炎原因有三：首先与临床大量应用抗菌药物导至耐药菌株出现有关；其次该类患者门诊就诊时临床常采用经验用药而非根据病原体药敏试验选药；再次，由于病原体对宫颈柱状上皮细胞亲和力较强，可在柱状上皮内生长繁殖，损害寄生的细胞，引起宫颈炎性改变。因此，部分患者经药物治疗后虽然病原体转阴，但由于宫颈柱状上皮异位面不能及时修复，仍然表现阴道分泌物异常或接触性出血等，呈持续性宫颈炎表现。对于这类患者，国内多采用物理治疗，取得了较为满意的效果。


　   

7. 宫颈炎诊治现存的问题和思考

　　　　


　　虽然美国CDC颁布了对于宫颈炎诊断治疗的指南，但是临床医生诊治过程中还存在着很多问题。国外的一些调查表明，对宫颈炎的诊断和治疗还有相当一部分不规范，特别是面对青年女性这一高危人群。体现出临床医生对官颈炎诊疗知识的缺乏，以及对从医人员进行宫颈炎诊治规范教育的重要性。另一方面，研究表明检测上、下生殖道沙眼衣原体DNA阳性率排序为宫颈、官腔、输卵管组织，说明沙眼衣原体感染首发于宫颈，进而沿柱状上皮上行导至子宫内膜炎、输卵管炎及盆腔炎，提示官颈炎可能是上生殖道感染的征兆。很多宫颈炎患者满足盆腔炎诊断标准，但却没有被关注。以及考虑到宫颈炎和性传播疾病的密切关系，对患者的心理的影响也应该被重视，如何在诊治过程中，同时考虑患者的生理及心理健康，使患者收益最大，也是一个亟待解决的问题。


　   

8. 关于“宫颈柱状上皮异位”的诊治误区

　　　　　


　　宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞一柱交接部或鳞柱交界。但此交接部可随体内雌激素水平变化而发生变化，移位的鳞一柱交接部称生理性鳞柱交界。在原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界间形成的区域称移行带区或转化区。在转化区形成过程中，其表面会出现鳞状上皮与柱状上皮的变换。当宫颈鳞状上皮脱落，脱落面会被柱状上皮所覆盖，柱状上皮下方间质内的毛细血管呈现红色被认为是“宫颈柱状上皮异位”。因此，“宫颈柱状上皮异位”并非真正的糜烂面，医学上将“官颈柱状上皮异位”看作是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮。随着对于宫颈柱状上皮外翻的理解加深，宫颈柱状上皮异位大部分是由于柱状上皮外移引起的生理现象得到了普遍的认可，宫颈上皮糜烂样的改变是不成熟的鳞状上皮和柱状上皮覆盖，而非上皮脱落导至的真性糜烂。目前，在医学上“宫颈柱状上皮异位”这一术语仅指由于各种原因如单纯疱疹病毒、梅毒等感染性疾病导至的上皮脱落的真性糜烂。所以单纯通过宫颈柱状上皮异位样的表现并不能诊断宫颈炎。而组织学上发现的宫颈间质散在的淋巴细胞，是由于宫颈上皮与细菌长期接触产生的免疫反应，不应作为慢性炎症的表现。


　   

9. 对于宫颈炎症相关疾病治疗方式的建议

　　　　　


　　（1）宫颈上皮外移：单纯的宫颈上皮外移是女性宫颈的一种生理现象，无需进行药物或者物理治疗，特别是对于未生育女性。宫颈局部物理治疗可能出现宫颈瘢痕挛缩等后遗症，影响其以后的生育与性生活；对于伴有感染或者有症状的宫颈上皮外移，单纯的药物治疗难以达到治疗目的。宫颈早期癌变时，宫颈的外观与宫颈柱状上皮异位无显著差异。当发现患者有“宫颈柱状上皮异位”时，目前仍建议行宫颈细胞学检查和HPV检测以及病理活检等排除早期宫颈癌癌变后再决定是否需要采用局部物理治疗。


　　（2）宫颈息肉：宫颈息肉有接触性出血可能，总体恶变率很低，但应予以摘除，并进行病理组织学检查。


　　（3）宫颈腺囊肿：官颈腺囊肿是官颈转化区生理改变的结果，一般无需治疗，如囊肿过大患者出现腰腹部胀痛不适等症状时可予以微波或者激光治疗。


　　（4）宫颈肥大：目前对于宫颈肥大尚无具体数值标准，且随绝经后宫颈萎缩变小，故无需治疗。目前，某些医院及医生依然认为慢性官颈炎通常包括“宫颈柱状上皮异位”、宫颈息肉、宫颈肥大和官颈纳囊等情况，长期“宫颈柱状上皮异位”不治疗可导至宫颈癌。对于处理宫颈柱状上皮外移患者存在着一些不正确的观念，如忽视官颈柱状上皮外移的生理性及宫颈炎病原体的检测，过度使用微波激光等物理治疗，甚至给患者切除一部分宫颈。所以应该加强医生专业知识的学习，树立正确观念，防止对宫颈炎的过度诊断与治疗。


　　参考文献：略


作者：杨欣 谈诚  来源：中国实用妇科与产科杂志