冯仁丰：控制品的定值是否具有溯源性

检验医师

国际和国内的体外诊断厂商在很多场合下，宣称它们提供的试剂盒（不含校准品）、检测仪器、甚至控制品都具有溯源性。临床实验室为了能够通过实验室认可，按照ISO15189要求，临床实验室必须使用具有溯源性的检测系统进行患者标本的检测。因此，从10年前ISO发布了阐述溯源性的ISO17511和ISO18153文件后，国内的临床实验室追求、声明具有溯源性成为时髦的词语。在选择控制品开展质量控制时，又会询问厂商你们的控制品是否具有溯源性？可惜，临床实验室对什么是溯源性的概念很不清楚，这样的提问变得没有意义。

一、什么是临床检验溯源性的根本目的？

患者新鲜样品的检验结果具有溯源性是ISO17511的主线。说明校准品的溯源性是为实验室每天标本检验结果的溯源性服务的。单纯追求校准品或控制品的溯源性没有意义。 在ISO17511文件引言中清楚地叙述了溯源性的根本目的：“为了使检验医学量的测量得到正确的医学应用、不论在何时何地都具有可比性，量值必须有明确的定义、报告给医生或其他卫生人员及病人的结果必须准确（正确和精密）”。因此，临床实验室追求溯源性一切为了患者标本检测结果在量值上的可靠性。

二、什么是溯源性？

1、溯源性的定义

ISO17511文件第3.21条对溯源性定义为：计量可追溯性[溯源性] （metrological traceability）：通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准，通常是与国家标准或国际标准联系起来的特性。

2、如何理解溯源性的定义

临床实验室一直有一个做法，即：通过患者样品的比对（方法学比较），认可实验室检测结果的可靠性。一个地区内的新临床实验室为了了解自己实验室检测的可靠性，将几个新鲜患者样品送给当地被认可临床实验室，对相同项目检测各自使用自己的检测系统，形成了方法学比较。在认可实验室与新实验室的各个相同项目的检测结果间具有良好可比性时，新实验室结果的可靠性可以认可实验室为证。可惜，这样的比较并不说明新实验室的检测结果可“溯源”至认可实验室。我们不能说，该新实验室的检测结果可靠性可以“溯源”至认可实验室。ISO17511的第一章就指出：c) 在相同的计量水平下，测量相同量的两个测量程序的测量结果具相关性，但是这样的“水平”相关不提供计量可追溯性。

3、何为溯源？

辞海和字典上，“溯”为逆流而上。《水经注•江水》：“沿溯阻绝。”引申为追根求源。因此溯源为向上寻找源头。临床实验室对患者样品检测结果的可靠性需要溯源性，就是要寻找到该分析物在国际上公认的参考物质和/或参考方法，这些参考物质和参考方法在国际认可的参考实验室内，用于对患者新鲜样品的检测，得到检测结果的正确度是国际认可的。如果实验室向这样的参考实验室提出申请，按照参考实验室要求将自己收集的患者新鲜血清送给参考实验室，并告知实验室对这些样品的检测结果，要求参考实验室使用参考物质校准的参考方法、或可靠方法，对这些送来的患者样品按照严密的检测程序进行反复检测，以得到的每个患者样品检测均值与实验室报告的检测结果进行比较，如果所有患者新鲜样品在自己实验室的检测结果均在参考实验室检测参考值确认的允许范围内，即可确认上报新鲜患者样品的实验室，该分析物检测系统对新鲜患者样品的检测结果正确度可以上溯到国际公认的参考物质和/或参考方法。参考实验室将出示溯源性证书，在约一年的时间内，上报实验室的这个分析物检测被认可具有溯源性。

三、如何使校准品的校准值具有溯源性

1、何为检测系统？

完成患者样品检测需要的仪器、试剂、校准品和检测程序的组合为检测系统。任何实验室对患者样品的检测，必须使用这样的组合。实现溯源性必须要说明，实验室使用什么仪器（包括厂商名称、仪器型号）、什么试剂（厂商名称、产品型号、什么批号等）、什么校准品（来源、校准值的溯源依据）和检测程序。然后，这样的患者样品检测结果才说明了它的来源。如果这样的检测系统组合对患者样品的检测结果实现了溯源性，那么这个溯源性是属于所有这些组合的因素的，缺一不可。因此，说明患者样品的某分析物的检测结果具有溯源性，实验室必须说清楚，你使用了怎样的检测系统。

我经常用一个比方来说明问题：将仪器比喻为家中的丈夫，试剂为妻子，它们的组合犹如一个家庭。只要它们的组合不变，每天检测患者样品得到的检测结果就像这对“夫妻”生下的子女，有高有低，相互间具有可比性。谁是“生”它们的“父亲”？这个仪器；谁是它们的“母亲”？这个试剂。如果实验室随意更换试剂来源，在一段时间内更换了多个公司的试剂，结果在所有患者样品的检测结果间，究竟是哪个试剂（结果的“母亲”）得到的这个结果都弄不清的情况下，何来溯源性？所以论述溯源性的先决前提是，实验室必须要固定检测每个分析物的检测系统。否则是空话。

2、厂商如何为检测系统校准品定值

某个检测系统对患者样品的检测结果具有溯源性，关键是为校准品定值。前述证实某个检测系统有无溯源性，都是针对新鲜患者检测结果的。因此，要为校准品定值，厂商要准备一批新鲜患者样品的混合血清，这些混合血清中的分析物含量分布于检测系统的整个分析范围。经过滤、离心后，将各个血清分装后，置-70℃深低温保存。将这些血清组合邀请国际认可的参考实验室使用参考物质和/或参考方法对这些血清检测得到国际认可的参考值。这些血清在诊断厂商中被称为“一级校准品”，是以后实现溯源性的基础。

然后，以这些具有参考值的血清为准，公司使用固定的检测系统（包含了准备为其定值的校准品），以该校准品预设的校准值校准后，对“一级校准品”系列血清进行检测。此时每个“一级校准品”具有了两个值，一个为认可的参考值，另一个为该检测系统检测的值；以参考值为x，检测系统的检测值为y，形成了参考系统与公司检测系统方法学比较的直线回归关系。若比对具有明显截距，说明公司检测系统分析性能需要改进，尚不可使用；若几无截距，仅斜率不是1；则建立校准值的目的就是要使公司检测系统对这些“一级校准品”的检测结果与它们的参考值一致，此时通过调整该检测系统校准品的原预设值，逐步予以实现。调整做法为将原预设校准值除以斜率。以调整后的校准值再次校准检测系统后，再次对“一级校准品”检测，如此不断反复比较，直至所有一级校准品在公司检测系统上被检测结果与参考值非常接近，最后形成的方法学比较的直线回归斜率为1.00±0.01。这个检测系统校准品的校准值可以被确定下来。但是，这样的校准品还只是公司内部专用的二级校准品。公司还必须按照上述的程序建立该检测系统的工作校准品，最后再以相似方式形成产品校准品的定值。总之，整个过程必须使用患者新鲜血清反复进行方法学比较，在比较中不断调整各级校准品的校准值直至符合要求。因此，最后的校准品的校准值通过患者样品的方法学各级比较，从产品校准品的校准值可上溯至工作校准品的校准值、然后又通过患者样品的比较上溯到公司的二级校准品的校准值，再上溯至“一级校准品”的参考值，最后可上溯至参考实验室的参考物质或参考方法。这样的过程即为溯源过程。最后形成的产品校准品的校准值，与检测系统的仪器、试剂一起，对患者样品的检测结果，实现了可上溯至参考系统的溯源性。

四、需要实现溯源性的是什么控制品

ISO17511文件题目为：体外诊断医学产品–测量生物样品中的量–校准品和控制品赋值的计量溯源性。该题目很容易让我们理解为控制品的定值（赋值）需要计量的溯源性。其实，文件在引言中很早就说明了需要溯源性的是“正确度控制物质”，不是一般控制品。

1、一般定值或非定值控制品都不具有溯源性

在文件正文第一章开始就指出，本标准不适用于：

a) 没有赋值、仅用于评估测量程序的精密度，重复性或重现性的控制物质（精密度控制物质）。

b) 用于实验室内部质量控制，附有建议的可接受值区间的控制物质。每个区间由各实验室用某特定测量程序测量协调一致形成每个区间和极值，不具计量溯源性。

所以，实验室每天开展质量控制使用的控制品，在ISO17511文件中没有溯源性的要求。在这点上，国际质控领域知名专家Greg Cooper在ISO17511文件发布后，告知临床实验室，ISO对于控制物质溯源性要求的标准（ISO17511）仅适用于评估“检测正确度”使用的控制物质。这样的控制品需要由参考方法为之定值。而每天质量控制的控制品，用于监视天间分析变异的，不在该文件对溯源性要求的范围内。

2、什么是“正确度控制品”？

ISO17511文件的第四章的第3.32条对正确度控制物质（Trueness control material）定义为：用于评估测量系统测量偏倚的参考物质。

如果实验室使用了诊断厂商提供的完整检测系统为患者样品进行检测。实验室在日常工作中很希望检测系统厂商提供一个稳定样品，它具有可靠的定值，可协助实验室证实检测系统是否仍然处于溯源的状态。若检测系统对该正确度控制品的检测值，和其定值极其一致，说明检测系统的可追溯性得到正确地确认。

文件第五章的第5.7条正确度控制物质中，明确了

5.7.1正确度控制物质应满足以下要求：

a) 基质应相似于控制下的测量程序测量的样品；

注1 这和要求具有计量上为较高水平的校准品相反，校准品可以是高纯度组分，常处于单一的基质中。

b）有赋值，其测量不确定度和用途适应。

注2 原则上，须使用正确度控制物质验证测量正确度；因此，为正确度控制物质赋值的传递方案应相似于校准品赋值的传递方案。

5.7.2 根据正确度控制物质的用途，应使用为相应产品校准品赋值时给定等级或更高水平的赋值方案。

这样的要求都是当时编写该文件的专家给予定义的。至今，这样的正确度控制品还仅仅是纸上谈兵，根本没有任何商品化的“正确度控制品”。因为，这样的控制品制备太困难，不可在天然混合血清中添加或去除任何一点东西，一定要保持原始血清原样；在进行冷冻干燥中一定要保持不变性，使该控制品在复溶后与原始血清一样，这样的加工工艺尚未出现。对于该控制品的定值要求比校准品定值更严密，这是做得到的。只有这样的控制品才是“正确度控制品”，只有它才被ISO17511要求具有溯源性。

当然，在某些实验室间质量评估活动中，已经出现使用深低温保存的新鲜样品分发给参加质量评估的实验室。这样类型的样品被参考实验室定值，因此参加质量评估的实验室检测结果是否与该定值一致，是对实验室质量的正确度评估。例如，IFCC的HbA1c的参考实验室，对于要求成为HbA1c的IFCC参考检测程序的网络实验室，每年发送多次这样的样品要求申报实验室检测，只有每次检测结果符合参考实验室定值的网络实验室才能在明年成为或继续保持为IFCC的网络实验室称号。这样的调查用的控制品是“正确度控制品”。但是，正如ISO17511 文件在开始的引言中就指出的：“经证实具互换性的室间质量评估样品，以国际认可的参考测量系统或国际认可约定参考测量系统定值, 均属于此标准的范畴。”注意互换性一词。由于所有校准品和控制品均为加工处理的血清样品，它们的基质状态明显地与新鲜患者样品有差异。因此，具有溯源性的控制品，它在参考系统中的检测结果，与同时被检测的各个新鲜患者样品检测结果的比值，将在一般检测系统中对该控制品检测结果和这些患者样品检测结果间具有一致的比值。这意味着，该控制品可以与患者样品在各个具有溯源性的检测系统间的检测值具有互换性。对于一般控制品而言，就没有这样的互换性。

总之，实验室开展质量控制使用的控制品不需要溯源性。

来源：定向点金