如何应对临床血样标本的溶血问题

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前言

近十年随着实验室诊断技术和方法的发展，目前的临床实验室检测不仅包括病理学诊断，还包括对疾病风险（预防）和治疗过程（治疗）的监测。基因组学、药物基因组学、蛋白组学和治疗诊断学使得实验室检测成为复杂的综合过程。但是，以上这些进步还不能避免实验室检测中一直存在的问题，即产生检测错误以致诊断推理过程受到影响或者出现错误，进一步增加诊治费用和危害患者健康。通常的医疗事故由不恰当的或者延迟的临床干预引起，导至事故的医疗环节主要是诊断的错误或者延迟，占医疗事故的26%至78%。

根据Lundberg大脑-大脑回路理论，所有的检测过程开始于医生的大脑中临床假设的模式，继而是最恰当的检测方法的选择，然后是患者的准备、生物学样本的采集、处理（样本分析前过程）、样本分析（分析过程），最后将结果报告给医生（分析后过程）。在这一复杂的检测过程中，患者检测结果的正确性依赖于样本分析前过程中各个步骤和分析过程的有效性。

样本分析前过程中患者个体原因或者整个程序设计的缺陷（毕竟这是一个劳动密集型程序）可以导至错误的发生。样本分析前问题约占医疗错误的70%，最常见的分析前问题归纳为：样本采集失效，包括样本质量问题（溶血、凝血、污染），样本容量不足，采集容器错误和样本识别错误，其中溶血样本是所有问题中最为常见的，约占40%-70%之多。由于溶血导至临床实验室大量检测结果无效，因此欧洲样本分析前科学委员会意识到应该对其给予足够的重视。

样本溶血的原因和本质

临床溶血的定义为游离血红蛋白的浓度高于0.3g/L（18.8μmol/L），使血浆或者血清样本出现肉眼可见的粉色至红色外观，即溶血红细胞至少为0.5%。发生溶血的原因多与样本采集或者处理有关。

如血液抽取过程中沾染皮肤上过多的酒精，通过刻度很小的针头，静脉不易取血或者不易找到，静脉过脆或者过细，取血管路局部阻塞或者注射器负压过高，取血管预充EDTA，过度摇晃或者搅拌样本，样本置于高温或者低温环境，高速长时间离心或者样本分离前放置时间过久，样本分离容器不完整或者凝胶分离试管重复离心。

此外，多种原因也可发生体内溶血，如自身免疫性贫血和其他原因的血红蛋白变异、药物反应、重度感染、血管内播散性凝血、输液反应、心脏瓣膜和HELLP（溶血、肝酶升高和血小板减少）综合症。

实验室检测过程发生溶血的后果

由于溶血通常是在分离血清或者血浆之后才被察觉，因此是一个很难处理的问题，并且会对多种生化反应造成干扰。游离血红蛋白的增多通过升高选择性吸光度或者空白对照值而干扰浓度依赖的分光光度测定方法的结果，尤其是测定与415、540和570 nm接近的吸光度时。除了血红蛋白，红细胞中的多种结构蛋白、酶类、碳水化合物也可以也分析试剂相互作用或者竞争。

溶血可以使以下测定指标的结果呈线性增长：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、肌酸激酶、铁离子、乳酸脱氢酶、脂酶、镁、磷、钾和尿素；可使以下测定指标数值下降：白蛋白、碱性磷酸酶、胆红素、氯化物、γ-葡萄糖甲基转移酶、葡萄糖和钠。

红细胞中的多种酶类的释放、损坏或者其他物质都可以通过与抗体或者化合物发生交叉反应而对免疫测定结果造成影响。

目前为止溶血能够干扰的特异性检测包括：降低肌钙蛋白T的水平，升高肌钙蛋白I和前列腺特异性抗原的水平，使VB12、睾酮和皮质醇检测可以出现假阴性结果，使胰岛素、胰高血糖素、降钙素、甲状旁腺激素、促肾上腺皮质激素和胃泌素降解而无法测定。此外，红细胞中叶酸盐的含量是血清中的30倍，发生溶血的样本无法正确检测。有报道溶血可使荧光偏振免疫测定法和结合珠蛋白检测出现假阴性结果。

溶血的存在还会显著影响几种凝血试验，由于红细胞内凝血激酶的释放，使凝血酶原时间延长0.5%、纤维蛋白溶酶片段（D二聚体）浓度增加2.7%，活化部分凝血激酶时间显著缩短，抗凝血酶浓度显著下降。

怎样预防溶血样本实验室检测的假性结果

由于存在多种人为因素影响血液样本的质量，因此主要的预防措施就是建立样本采集和送检样本评估的指导原则或者建议。在实验室人员教程和测试内容中加入关于溶血造成检测指标干扰的详细知识，并对抽血人员进行适宜的培训也是减少实验室错误的主要措施。

主要的教程内容应包括：使用常规管径针头和真空取血管，对带有导管的重症患者或者静脉细弱的患者谨慎取血，避免从血肿部位取血和延长止血带作用时间，不要大力搅动样本并在合适的温度和湿度条件下取血，此外，还应掌握标准的运输、保存、离心、分离上清的条件和方法。

第二个重要措施是明确样本溶血的存在并明确其溶血程度对检测结果的影响。现代实验室技术允许我们应用分析前模型和测定仪以及自动分析软件对较宽范围的分析干扰进行校对。建议对肉眼无法觉察的但会对检测结果造成影响的溶血样本（血清血红蛋白＜0.6g/L，ALT、LDH、钾和钠检测）测定前应用这种校准技术。

与此不同的是溶血可以造成分析方法受到干扰的情况，这种情况下仪器/试剂生产商应该提供溶血对每一种检测所造成干扰的资料。但是，如果说明书信息模糊，建议操作人员在实验室进行验证试验。通过对比来自于个体间和个体内的参考文献的结果和非溶血样本的结果确定某一测定方法可以接受的整体允许误差和分析质量标准。

一旦确定了溶血样本，可采取以下三种措施：

①溶血样本的数据校准；

②针对某些适应证报告检测结果溶血中可能造成的干扰（描述性说明）；

③使医生提高警惕并重新采集样本。

结论

溶血一直是各地临床实验室非常关注的问题，它是引起分析前差异性的主要原因，可以导至多种检测指标的假性结果。很多情况下提高样本的采集和处理可以避免溶血的发生，收集地区医疗保健机构的溶血相关数据可以为检测溶血样本的校准和评估提供信息学资源。相信在各地临床机构、实验人员和医生谨慎操作、全面分析和广泛讨论的气氛中，溶血发生率和影响患者诊治的错误检测结果出现率都会明显下降。

作者简介

本文作者Giuseppe Lippi博士，为欧洲临床前阶段科学委员会(European Preanalytical Scientific Committee)成员、意大利Verona大学临床生物化学教授、意大利临床生物化学与分子生物学会顾问

《Clin Chem Lab Med》2008年6月报道

来源：检验地带网

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