大家好，我是老刘，临时出的一个文件，加更一下 ，以下内容仅代表个人意见，不作为投资建议。
10.8号，国家医疗保障局发布了《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，面向社会公开征求意见，意见的截至时间是2023.10.17号17：00，根据公布的时间，以及截至时间，正好7个工作日，时间很赶，现在医疗机构一头忙着FF，又开始了被监管，在这样的大政策之下，对于行业的影响几何，我们娓娓道来。 
一、医保监管谁？ 意见稿明确指出：管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号，以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称“2号令”）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称“3号令”）等法规规章提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员的监管要求。这个改变是非常巨大的，在国办发〔2023〕17号的文件（国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见）中，还是停留在“按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任”的层面，但是在10.8号的文件中，已经明确到，责任到人，责任到医生，传统的监管方式，遇到违法违规行为，最多的是对医疗机构进行罚款，医疗机构的罚款可能会影响到一些科室的奖金，但是并不会责任到人，通俗来讲，医院成为了医生的保护伞，挡掉了绝大多数的风险，此次意见稿直接把开单的医生，开处方的药师，直接暴露在利刃之下。意见稿明确指出：加强对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监管，强化定点医药机构自我管理主体责任，建立健全信用管理制度，对相关责任人员可按照医保协议中止医保支付资格。医保局为什么会监管到医生，难道监管到医疗机构不就够了吗？1、这个故事很长，医保确实是没钱了，确实也要为未来做打算。2023年1-7月，全国医保基金累计收入18611.60亿（职工12875.66亿，居民5735.94亿），同比增长8.8%。累计支出15528.66亿（职工9750.55亿，居民5778.11亿），同比增长19.3%，收入和支出的Gap达到了10%以上，如果没有未雨绸缪，接下来我们我们退休的时候就没医保用了。医生的一双手，不仅仅可以拯救苍生，同时也是“法外之地”，医生依靠自己的专业知识，给患者问诊，开药，开检查，所有都是医生手下的笔和键盘点一点来决定，病人间流传一段话，进了医院，人为刀俎，我为鱼肉。早在2018年，全国政协委员戴秀英在两会上就作出提案，要尽快建立国家医保医师制度。她认为，怎么看病、做什么检查、接受什么治疗、吃什么药，都由医生作主导，在患者眼里，医生表面是天使，背后是恶魔（个别医生行为不代表全部）。压实一词一听就着实有重量；各省级、地市、县级医疗保障行政部门负责统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，可与医保基金信用管理相结合，加强对医疗保障经办机构落实支付资格管理工作的监督检查，各级医疗保障经办机构负责定点医药机构医保支付资格管理具体实施工作，加强医保基金审核结算管理。
此次的管理链条：医疗保障行政部门（管权的）→医疗保障经办机构（管钱的）→定点医疗机构（看病的），按照这样的逻辑进行管理，对违反服务协议的定点医药机构，在对定点医药机构作出协议处理的基础上，可按照服务协议处理相关责任人员，中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。这里说明一下，不是说责任到人就没你医院啥事了，有连坐之嫌，对医疗机构协议处理，估计就是常规的罚款，然后还要对责任人员进行处罚，像之前在第一阶段就完事了，小打小闹，医院口头处罚医生，扣绩效就完事了，现在不仅罚医院，对医生一样惩罚，这样做的理想目的是督促其真正成为医保基金的“第一守门人”。各级医疗保障经办机构应当建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等医保支付资格管理流程，加强医保基金审核结算全流程管理。这个是啥流程，第一步、医疗机构向医护人员传递精神，然后医护人员和定点医疗机构签订服务协议，签订服务协议意味着你有医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。第二步、签订协议后在下方的网站中，登记维护自己的个人信息，登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业范围、专业技术职务、登记备案状态等。
第三步、签订服务承诺，服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，为参保人提供合理必要的医药服务，提高服务质量。安全、高效、合理使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保，依据规范行医，不实施过度诊疗等内容。签订完成后，恭喜，你现在完成了备案，并且取得全国统一的医疗保障信息业务编码。完成了上述的工作，意味着你所有的大数据就是联网的了，一旦出现了任何的违规行为，都是被记录的，哪怕以后跳槽都不是这么容易，备案里面什么最重要？登记备案状态最重要。（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务，其执业注册的定点医药机构按规定向经办机构申报医保费用；（二）登记备案状态中止的相关责任人员中止期内不得开展涉及医保基金使用的医药服务，中止期间提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外；三）登记备案状态终止的相关责任人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务，终止相关责任人员提供服务发生的医保费用结算；这些都是什么意思：一旦在登记备案状态中，医护人员的状态显示的是中止或者终止，由此医护人员开具的检查单，处方单，将不再给与医保结算，也就是意味着需要病人自费，中止或终止的年限是一年。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分，按照积分档，进行年度累计1）一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；2）一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。
2）药品耗材集中带量采购中，相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种的；
3）同通用名药品中，已有同质量层次、价格适宜药品在集中采购平台挂网销售，相关人员仍发起同品种其他厂牌高价药品采购需求申请的；
哪些场景记分为4-6分 医疗保障基金使用监督管理条例 第三十八条 （一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。以上有责任者，记4-6分处理。 （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；这个对于医药行业的打击，其实不亚于集采，本身我们知道，不管是药品，还是耗材，试剂，基本都是带金销售的，医护人员开单，给到一定的返点，现在这些行为，有的会被认为是套取医保的行为，只是看如何界定，医护人员还敢不敢以自己的职业生涯做赌注，我想大概率情况是不会干的。我们从FF的事件中，也可以看到，尤其是分子领域的脆弱，过渡于依赖临床所导至的情况，如果这个执行的话，医生对于一些非必要项目的开展意向性，已经不是糖衣炮弹可以打通，传统的销售模式基本很难进行，为了不必要的纠纷，宁愿不开，要是开个检查，被患者举报一下过度医疗，得不偿失，何必呢？
对于一些项目，如果没有指南和共识的背书，临床医生一定不会开，所以对于IVD的企业，项目能否写入指南中，对后面的影响很大，毕竟，我开了的话，还是有指南依靠，并不是我自己瞎开；新项目的推广难度将越来越大，趁着空档期，赶紧把共识做一下，否则后面越来越难。
在没有监管的时候，我依托于医院的强大以及渠道，大医院还是不参与集采，或者采用非集采项目，现在如果不采用集采耗材，将会违规扣分，一定有人说，检验科人员不涉及到医保支出，别忘了两点：医保不仅监管个人，还要监管医疗机构，同时检验科人员也需要备案，谁也不想自己的备案状态上写一个中止吧，宁可不瞎搞，也不要犯错。不犯错的最好情况是，你在外面做好检查再过来，省的你说我过度医疗，所以未来的一种情况很有可能就是患者至少来两趟医院，先去一个检测机构抽个血，报告到了之后再来找我，当然，以上都是医生给病人的建议，选择权在患者，同时，检测也不在我所在的定点医疗机构，也不会殃及医院，未来会不会检验都成为区域检验中心，同时有检验门诊，只负责开单和检查，这样医院和区检可以风险分担。
事不关己的时候，我可以高高挂起，当和我的切身利益关联的时候，我优先考虑的是安稳，而不是创新，新项目还有没有必要去开展，一没收费，二有风险，所以LDT的项目，会不会随着医保监管由机构延至个人，让大家变得更加的保守，也让我们拭目以待。如同文章的标题一样，悬在医保基金监管之上的达摩克利斯之剑，有利有弊，深知国家想好好管理病人的“救命钱”，但是，在管理和监管的同时，也会扼杀一些创新，怎么去权衡这个事情，削弱医生的权力，把人民的利益放在首位，这样真的会减少医疗纠纷吗，还是说会扩大这样的矛盾，达摩克利斯之剑终将落下，只是如何将影响最小化，从目前来看，这个对于医疗行业，无疑是一枚重磅炸弹。 参考内容：医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（2号令）
零售药店医疗保障定点管理暂行办法（3号令） 医疗保障基金使用监督管理条例 人社部，统计局，医保局，财政部，国泰君安证券研究
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