35年变迁，DRG在华发展历程

2023-3-17 14:19| 编辑: 归去来兮| 查看: 1616| 评论: 0|来源: 全国体外诊断网 CAIVD

摘要: 关于DRG在中国发展的起源，大概可以追溯到20世纪80年代。

关于DRG在中国发展的起源，大概可以追溯到20世纪80年代。医疗服务中有一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合（Case-Mix）”的概念。

“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”反映各组的特征。于是，同组之间的病例可以直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。至20世纪60年代，涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具，在医疗服务管理中应用最为广泛的当数DRG。

作为众多“病例组合”中的一种，DRG分组的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。而且，DRG关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相近。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

从本质上讲，DRG既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。国内上世纪80年代末就出现了DRG相关的介绍，并开始了DRG的初步研究，认为国内病案承载的数据已经基本满足DRG分组需要。经过20余年的发展，国内形成了四个主流权威版本：一是北京医疗保险协会的 BJDRG，委托北京大学开展《建立医疗信息平台和引进DRG进行PPS的探索和医疗评估研究》项目，研发后已应用到12个省市，主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医保管理诉求；二是国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的CN-DRG，目前应用到29个省市，主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管，并应用于部分城市费用支付，充分反映临床实际和需求；三是国家卫生健康委基层卫生司的ii CR-DRG，目前应用到7省18市县，主要面向地市级和县级医院，充分反映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力，适用于新农合和城乡居民的支付和管理；四是国家卫生健康委C-DRG，2017年在深圳、三明、克拉玛依和福建省三家医院开展“三+3”C-DRG收付费改革试点，创新使用覆盖住院疾病谱的临床诊断术语和CCHI作为分组工具，基本组以临床分组为主，数据分组为辅，之后根据 31个省 1400余家医院成本和费用数据进行确定最后分组结果并确定权重，住院患者收付费一体化，并作为CHS-DRG的观察点单位推进改革。

随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持，引进DRG这一管理工具，开始DRG支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最大化。从而实现以患者为中心、提高医保基金使用效率，使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。

2016年12月27日，国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知中显示，深化医保支付方式改革，“健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式。对住院医疗服务主要按病种付费、按疾病诊断相关分组付费或按床日付费；对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与高血压、糖尿病、血液透析等慢病管理相结合；对一些复杂病例和门诊费用可按项目付费、按人头付费。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。”
2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立DRG付费体系；
2019 年，国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34 号），提出深化医保支付方式改革，加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，国家DRG付费国家试点工作组根据前期各省（区、市）申报参加DRG付费国家试点的情况，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市；
2020 年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求大力推进大数据应用，推广按疾病诊断相关分组付费；
2020年3月30日，2019年医疗保障事业发展统计快报发布，据该“快报”显示，全国97.5%的统筹区实行了医保付费总额控制，86.3%的统筹区开展了按病种付费。30个城市纳入了国家CHS-DRG付费试点范围。60%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合；
2020年6月18日，国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知。

基于人口基数大和老龄化的国情，中国的改革者在看到了DRG给美国医院带来的变化和冲击后，自20世纪80年代末也开始关注DRG并进行大规模的研究：

探索时期

1988 年8月，北京市成立医院管理研究所，首任所长黄慧英在建所之初就明确了要跟踪国外研究动向，将DRG作为研究目标，探索建立“科学地评价医院投人产出、合理控制医疗费用、推动医疗服务质量不断提高的有效方法”。

黄慧英及张修梅等老一辈专家牵头组织北京地区10个大型医院开展了中国首个大规模的DRG研究。当时，中国尚未建立住院病历首页报告制度，计算机信息技术手段还不发达，需要克服很多困难和障碍。

课题组成员研究决定从每份住院病历中摘录140个数据项，每个大医院提供1万份病历，共摘录10万份出院病历、1400多万个数据变量，参照美国AP-DRGs进行了DRG分类方案的可行性研究，并在此基础上研究影响我国出院病例住院时间和费用的因素。

历经4年多时间，课题组于1994年发表了一系列研究文章，并形成《DRGs在北京地区医院管理可行性研究论文集》，使中国有了首批DRG研究成果。此项研究为此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础，指明了方向。但由于缺乏能够应用于DRG分组和开展相关分析的电子数据，1994年以后的10年间，中国没有出现大规模的DRG相关研究。

新生与发展

时间进入21世纪，国内对DRG的研究再度兴起，特别是在2009年，中共中央国务院发布了关于深化医药卫生体制改革的意见，新医改中明确提出要以医院管理和电子病历为重点，大力推进医院信息化建设，困扰DRG研发及应用的电子数据问题在政策层面得以解决。

在这段时间里，DRG在中国的研究迎来了大飞跃：

2000年，张力等人从临床诊疗分型的基础上提出“四型三线”的病例组合方式，旨在建立病例质量管理指标体系；
2003年，蔡乐应用AID算法对云南省综合性医院39万病例进行DRG分组研究，最后得出了592个病例组合；
2004年，北京开展对DRG分组器的模拟和验证工作；
2008年，基于北京地区特点的“北京版诊断相关组（BJ-DRG）分组器开发完成；
2011年，北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作，北京成为国内首个推行DRG付费试点的城市；
2015年，原国家卫计委指定北京市公共卫生信息中心开展全国DRG研究与推广工作，等效建立CN-DRG分组方案（2014版）；
2016年以来，CN-DRG迅速被广东、陕西、辽宁等30多个省市的卫计委和医保管理机构采用，开展DRG付费试点工作；
2017年，原国家卫计委在深圳召开按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革启动会，深圳和新疆的克拉玛依、福建的三明被列为C-DRG三个试点城市。

在国内DRG研究取得重大成果的同时，不可避免的又出现了新的问题：这些DRG分组版本由于顶层设计没有达成一致，全国性实践操作存在困难，影响力在一定程度上十分有限。

医保局统一设计，DRG支付改革驶入快车道

国家医疗保障局是国内DRG支付改革的重要“推动者”，承担着重要的历史使命。

2018年12月，国家医疗保障局首次发布了决定组织开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点申报工作的通知；
2019年5月20日，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作视频会议，确定30个试点城市，正式启动DRG付费国家试点工作；
2019年6月，国家医疗保障局公布通知，确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点城市；
2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。CHS-DRG的制定，标志着我国DRG付费国家试点顶层设计的完成；
2020年6月18日，国家医保局下发了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》（以下简称《CHS-DRG细分组方案》），并要求各试点城市参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组方案，并在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组提交评估报告；
2020年7月9日，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，深化医保支付方式改革，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。当前，全国多个省市已开展DRG管理模式；
2020年11月27日，国家医疗保障局办公室关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知发布，贯彻执行信息业务编码标准工作；
2021年4月16日，国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知；
2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知，通知以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制；
2022年7月26日，国家医保局、财政部发布关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知，实行就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。鼓励地方探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用，引导定点医疗机构合理诊疗；
2023年3月9日，2022年医疗保障事业发展统计快报公布，据该“快报”显示，2022年，206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。

在政策的助力下，各地区各级公立医院也在积极应对DRG改革，基于DRG开展起新一轮精细化管理升级之路，在病案管理、成本管控、绩效管理、信息化建设等方面都在不断提升管理能力，保障在DRG改革中实现医院的可持续发展。相关政策保驾护航，各级主管部门持续重视，各地医疗机构积极应对，DRG支付方式改革势必将成为我国深化医改和公立医院综合改革的重要助推力。

参考来源：

1 中国医疗保险杂志；

2 《“健康中国2030”规划纲要》（2016年）；

3 国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（国发〔2016〕78号）

4 国家医疗保障局办公室关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知医保办发〔2018〕23

号

5 国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知医保发﹝2019﹞34号

6 关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知医保办发﹝2019﹞36号

7 国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知医保办发〔2020〕29号

8 国家医疗保障局办公室关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知医保办发〔2020〕51号

9 国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知医保办发〔2021〕23号

10 国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知医保发〔2021〕48号

11 国家医保局　财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知医保发〔2022〕22号

12 2022年医疗保障事业发展统计快报

政策及相关文件整理：木霖森

编辑：弋水 | 校对：甜宝 | 责编：小舟

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