医保控费到底颠覆了什么行业逻辑？

2022-9-29 15:05| 编辑: 归去来兮| 查看: 7179| 评论: 0|来源: 空之客 | 作者：令人愉悦的忧伤

摘要: 医保改革不是因为现在没钱，而是为了未来攒钱

医保支付改革，对于近几年的医疗行业来说，毫无争议是带来最大变数的因素。特别是在大幅下跌的近一年多来，切身利益受损的市场参与者们往往将多数的怨气撒在医保支付问题上，几乎是“责任全在医保局”，甚至屡屡能听到诸如“医保控费彻底颠覆了中国医疗行业逻辑”的结论。

这事听起来很容易引起认同感，毕竟创新药的价格真真切切被压低了，而且这几年不止一个行业因为不符合宏观政策方向而出现逻辑被颠覆、乃至于出现直接团灭的情况，再加上医疗行业又被广泛认为是应该有某种“公益属性”云云。然而这些都是间接的联想，我们还是要问一个最直接的问题：医保控费到底颠覆了医疗行业的什么逻辑？

先亮结论，笔者旗帜鲜明地反对医保控费颠覆医疗行业逻辑的观点，认为医保改革对行业的影响可以说是未雨绸缪、自始未变、意料之中、本该如此。

在做详细分析之前，声明本文会遵循以下两个默认方法论，且对其合理性不做讨论：1）对所引用各有关部门发布的官方数据，不提供任何验证而直接采信；2）对高级别规划文件中提出的定量目标，在没有重大宏观环境变化的情况下，默认在制定规划前就已充分论证合理性，即大概率会实现。

1. 未雨绸缪：医保改革不是因为现在没钱，而是为了未来攒钱

“医保没钱了”好像已经成了业内不言自明的共识，毕竟“因为没钱了、所以要省钱”这个逻辑十分连贯，而且防疫指出、经济大环境和财政紧张等因素也都肉眼可见，这种说法听起来也就十分合理。

然而，根据医保局披露的医保收支情况，我国医保资金不仅并没有穿底、而且资金健康状况是在持续改善的。在近十年时间里累计结余翻了5倍，特别是在2017年55号文以及2018年国家医保局成立之后，年度结余更是从一两千亿跃升到四千亿上下这个量级；即便是在2020/2021年的特殊情况下，虽然医保缴纳出现波动、防疫相关支出增加，但因为医院日常支出也减少了，所以整体的结余情况依然在增厚，甚至2021年无论是当年还是累计结余都创出了新高。

须做说明的是，医保收入中除了社会筹资以外，政府财政补助也是重要来源，年度结余金额扣除补助确实是赤字的（2020年政府卫生支出中对医疗保障的支出是8,845亿元）。但这与“医保”没钱是两回事，因为每年政府财政都会有卫生的既定支出预算，除非有证据表明未来财政向医保的补助会大幅度削减，否则医保收入就有理由将此部分补助作为固定的来源。

那问题来了，既然看起来地主家余粮很充足的情况下，为何还要这么抠抠索索呢？这当然没有任何矛盾之处，对于储蓄率逆天的中国人来说很容易理解的一个逻辑是，省钱的动力要么是现在没钱、要么是害怕将来没钱，中国医保控费的核心出发点就是给马上要到来的困难时期留下空间。

我们可以很容易地从历年出生人口数推导医保收支压力的变化，假设22岁开始进入医保缴纳范围、到60岁退出医保缴纳范围，每年这两批人之间的差值就反映了缴纳医保人数的净变化（这里高度简化，既没有考虑60岁以上人群医药费用增加的影响、又没有考虑高龄人群离世使得医药费用减少的影响）。明显可以看到，1960年代的出生大潮已经开始陆续退休，使得2022年恰恰是未来十年左右新增退休与新增入职人口倒挂的开始，这也将会是医保面临最大压力的十年，而再往后反而压力会减小。

这就解释了为什么2015年要开始药审改革以及为什么2018年要设立医保局，在决策层的面前一定也摆着一张比这个肯定更加综合复杂、但原理基本类似的图，在2022年“倒挂”开始前的五六年时间，是为后面十年的困难时期攒家当的最后时间窗口。这些信息都并不是动态变化的，而是十年前就确定和可预料的情况，决策层能看到、你我也基本能看到个大概，信息不对称并不明显，也即所谓的“明牌”，无论是产业从业者还是投资者，都应有能力提前作出预判。

这里想多夹带一句私货：永远不应该低估精英决策者的水平。如果你认为决策不完善或者不合理，那确实是有可能出现的，因为博弈过程可能存在大量场外因素，共同作用后形成的平衡未必是最优的结果；但如果你觉得决策很蠢甚至很无厘头，最好不要质疑他们的智商，优先反思一定是你有什么没看到或者没看懂的环节，看起来越蠢的现象就意味着你缺失的本质信息越多。

2. 自始未变：医保控费并没有挤压行业规模

医保有钱没钱只是个基础，关键要看它是不是还在持续为医疗卫生活动买单。除了上述医保支出依然在持续增长以外，它占卫生总费用的比例也基本上保持在30%左右的水平；同时，另一个视角是卫生总费用的构成中，个人卫生支出的占比在明显下降，从早年间的30-40%已降至2020年的27.7%，并且在“十四五规划”中明确要求继续降到27%以下，这就意味着医保将在中国的医疗卫生支付体系中持续发挥更重要的作用。

如果具体聚焦到药品市场，集采和医保谈判也已经执行了三四年时间，药品市场规模也并没有因为控费而萎缩，仍然在不断增长，这就完全与所谓“行业增长逻辑被颠覆”的说法相去甚远，也与那些真正被“颠覆”的行业景象完全不沾边。

同时也必须看到，支付结构确实在发生调整，药品增速不及整个卫生总费用、因而药占比显著下降，以及院内药品增速不及院外、因而院内占比也在下降，而“破除以药养医”这本就是医保改革的题中之义。

除了宏观的总体数据，我们也不难从那些哪怕是所谓“传统”药企的收入上看出，从医保改革及其所驱动的控费降价实施以来，并没有发生成规模的收入下降，至多是涨得快慢问题。

既然医保的支付金额和药品的市场规模都并没有减少，但毕竟控费和降价又真实发生了，那么就只有两种解释：一是所谓“以价换量”，即销售额不变甚至继续增长，但单价下降就意味着药企需要生产更多的量来满足更多的需求（呼应着普惠性），随之带来成本的提升，可能会摊薄利润；二是所谓“腾笼换鸟”，即将医保资金按照临床价值和创新程度从低到高进行转移支付，包括但不限于从仿制药向创新药。

那么就算收入不下滑，是不是可能发生因为价跌量升而带来利润的严重缩水呢？请始终牢记，医保局毕竟也是《“十四五”医药工业规划》的发文单位，白纸黑字写着收入和利润都要保持8%的年均增速，其中这个利润指标是五年规划中首次提出，这还是要建立在研发投入10%+的年均增速前提下的。从最现实的角度考虑，任何一个写在重要规划里的数字，五年之后完不成的话，相关部门及负责人都是要接受问责的，反过来也就是说在发文前对这些能落笔到纸面的定量指标，都是经过高度审慎的论证且获得涉及各部门的首肯。

《“十四五”医药工业发展规划》解读详情参考雪球发文：https://xueqiu.com/1335311504/210615876

3. 意料之中：供需关系决定单一支付方必然获得高议价权

总有人将医保的“暴力”控费归于所谓计划经济遗存、乃至于指斥为落后制度，但哪怕是根据最经典的西方经济学理论，价格也与供需关系密切相关，而在中国医药市场的供需关系中，代表需方进行购买决策的是主要是医保这个近乎单一的支付方，那么在以一对多的情况下，供给往往过剩就势必导至需方在价格决定过程中占据极大优势。坦率地说，在医保占据医药支付金额相当大比例的情况下，医保无限制杀价才是最符合市场经济原则的。

如果我们总是对本国制度抱有怀疑态度的话，不放看看隔壁日本，其医保也采用类似由政府主导的集中统一支付，因而其医药行业状况也颇具参考性。例如，对首创药（FIC）采用按成本定价，在制造成本上按一定比例加算销售、研发、财务等期间费用和税费，作为医保支付价，而这个加算比例完全由厚生省来调整确定；对Me-too类产品，则参照与之药效一致的首创药价格，按照药效做等效定价换算；对仿制药，若专利到期后获批上市品牌在10个以内、则按原研药50%定价，若超过10个、则按原研药40%定价。是不是听起来瑟瑟发抖，比我国医保局的定价更加苛刻死板、毫无空间？没空间就对了，这就是作为单一付费方最符合理性人假设的定价方式。

本节内容详情参考信璞投资研报：

http://www.simplewayrm.com/sites/default/files/2022-03/信璞投资-中日医疗报告_20220312.pdf

4. 本该如此：医保改革事实上推动了产业结构良性调整

虽然医保局的KPI的确不会要求对中国医疗产业的健康发展负有任何责任，但医保局并非孤立存在，而是与药监局等部门以及医药市场参与者一起，形成一个多空力量互相消长的平衡。在平衡的形成与调整过程中，医保局的控费手段，恰恰推动了医药产业中对低价值势力的出清，也就从事实上不断助力产业结构的良性调整（尽管未必完全是他们的主观意愿）。

比如，对仿制药集采而言（详情参考《药品集采对销售额影响的“真实世界研究”》），在整体上进行总额挤压的同时，也明显有所侧重，比如对市场集中度较低的品种、进口品种、明显有滥用嫌疑品种等，都有更加严厉的压价措施，并且事实上带来了更加明显的销售额缩水。

又比如，对创新药而言（详情参考《不是所有卖药都叫商业化》），加速纳入医保目录让哪怕再卷的赛道中（PD-1、EGFR T790M、Biosimilar），只要是领跑者就有可能获得收入和利润，在短短两三年的商业化尝试中就有几家中国Biotech能够见到盈利的希望。

更细节一些，我们可以从具体品种的销售额数据变化中（数据来自米内），感知一下这种从仿到创、从劣到优、从洋到中的转移支付过程。

那么这个转移的空间究竟有多大呢？我们并不需要那么精确的答案，只要有几个非常粗略的数字就有概念。到2021年国产创新药的销售额大约在300-400亿（下表是米内数字、考虑一定的放大倍数），进口药物（大部分是原研药和过期专利药）的销售额大约是超过1,700亿，前六批集采每年节约医保资金至少1,000亿以上、未来集采可节约空间至少在2,000亿以上，总药品市场规模是2万亿。

简而言之就是，国产创新药仍是百亿量级，集采省出来的钱已经是千亿量级，最终目标池是万亿量级，这就是医保客观上在做的事情。

医保控费当然对行业有着太深远的影响，也真切地让相当多企业承受着巨大的损失，然而当我们试图下“颠覆行业逻辑”这样宏大的定论之前，是否应该摒弃简单粗暴的情绪化标签，从最简单的常识和逻辑出发，想一想它到底颠覆了什么呢？

事实上，在大跌前后，医保的影响并没有变化，行业的逻辑也没有颠覆，而是此前部分人对医疗行业产生了不切实际的预期偏差，最近出现的大跌只不过是一种纠偏后的惯性。医保还是那个医保，医疗还是那个医疗。

最后想用凯申名场面抖个机灵：

“五年前，2017版医保目录所到之处，业界竭诚欢迎，真可谓占尽天时，那种勃勃生机、万物竞发的境界，犹在眼前；短短五年之后，医保竟至于一变而成为医疗行业的葬身之地了么？”

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