早癌筛查丨理想派和务实派之争

最近听了几场癌症早筛的专家讲座，大剑哥越来越感受到当下早癌筛查的火爆与分裂。早癌筛查这个概念其实在2005年左右就有医学专家提出来了，比如推广低剂量螺旋CT用于早期肺癌筛查，推广胃镜和肠镜用于胃癌和大肠癌的早期筛查。然而最近几年，随着二代测序越来越深入介入肿瘤诊疗，基因测序成为早癌筛查的主角。

如果我们把2005年左右倡导至今的影像学早癌筛查与当下的基因测序早癌筛查进行比较，会发现很多有意思的推演。为了便于读者理解，可以把这两种筛查方式称为务实派和理想派。目前这两派人各做各的，都把自己的做法看作未来癌症早筛的方向，忽视对方的存在。务实派的支持者主要是医生，在基层社区展开一轮又一轮癌症筛查工作，为提升癌症诊疗做着默默无闻的贡献。理想派的基本盘是城市精英，支持者是药企和资本，目前多家基因测序头部企业都已经启动了规模巨大的泛癌种筛查临床研究项目，初步数据很惊艳，期待能尽早发现癌症高风险人群。下表是务实派和理想派的基本观点汇总。

从上表可以看出，理想派期望抢在务实派之前就能发现肿瘤，在方法学上有优势，因为当肿瘤汇聚成的异常增生组织还很小的时候，可能就已经分泌少量肿瘤核酸到机体血液里了，此时不能被影像学发现，但能够被灵敏的基因测序所发现。

大剑哥认为，采用基因测序进行早癌筛查，需要两种假说的验证：

◇1.血液检测获得的循环肿瘤细胞和/或肿瘤细胞DNA能够与机体的实体瘤产生关联，且在成分上大体一致；

◇2.灵敏的基因测序能够提供组织溯源性，告诉我们是哪个器官出现了肿瘤细胞。下图目前基因测序开展早癌筛查的性能概况。 

虽然从理论上，基因测序为代表的理想派相比影像学为代表的务实派，能够更早发现肿瘤细胞，但是这个宝贵的窗口期能否被合理利用，值得业内专家深入探讨。以下我们按照基因测序获得的结果，按照最希望情况、最麻烦的情况、最常见的情况，分别进行展开讨论。

➢ 最希望的情况：理想派其实最希望在早筛当中能发现晚期肿瘤患者，顺带通过基因测序也能获得患者个体化抗肿瘤药物相关基因状态，药物关联基因状态信息（例如EGFR、ROS-1、C-MET、KRAS等基因突变情况）可以提供用药指导，诊断公司可以借此与药物公司开展合作，筛选合适的患者进行靶向治疗，实现伴随诊断。只不过这种情形，随着早癌筛查在基层民众的不断推进，会出现的越来越少。

➢ 最麻烦的情况：如果理想派的诊断方法足够灵敏，会检测出影像学无法发现的肿瘤细胞，这个时候，肿瘤细胞数目很少，没能形成异常增生组织。如何治疗对医生提出了挑战，没有组织学和病理学依据，没有影像学依据，外科手术是不可能的，介入治疗也不可能，更不能开展药物治疗。医生能够做的，只能先把患者列为高风险人群，进行定期随访观察。此时，医患之间的沟通变得极其重要，既不能给患者造成恐慌，又要让患者做好未来进行癌症治疗的思想准备。

➢ 最常见的情况：理想派采用基因测序等方法发现的肿瘤信息，也能够被务实派采用影像学技术所印证。之前患者未能积极参加务实派在基层开展的筛查活动，或者患者在常规体检时忽略做CT和胃肠镜。现在，借助基因测序提供的情报，患者重新进行了影像学检查，果然发现了异常增生的肿瘤组织，采用介入治疗或者微创手术在原位癌阶段就将其切除，这样有效避免了晚期癌症的治疗痛苦和巨额支出，对于患者对于医疗资源都是巨大的福音。

理想很丰满，现实很骨感。对于癌症的早期筛查，诊断和治疗，两条腿走路才能跟得上，如果早期发现的肿瘤在发现的时候没办法治疗，需要等待观察，那对于医患都是麻烦事。基因测序等先进的筛查技术为我们创造的窗口期，期待能够治疗领域的突破，如果只有筛查，没有治疗学的进展，那么早筛的价值会降低。

同时，大剑哥也在思考，为什么我国的早癌筛查会出现理想派和务实派两种观点，齐头并进？ 这源于中国发展的不平衡性，我们应该看到，虽然国家的医药卫生事业在这些年取得了长足进展，但在很多领域还需要补短板。务实派的做法正是补短板，一方面，我们许多基层医疗机构已经普及了CT和胃肠镜，但另一方面，积极参与癌症筛查的群众并不多，很多老百姓还不知道，只需要定期参加CT检查和胃肠镜检查，就能大大提高肺癌和消化道肿瘤的早期检出率。同时，我国的医药卫生事业也在一些领域攀登医学科学高峰，掌握目前国际最顶尖的癌症筛查方法，这正是理想派做的工作，通过基因测序、甲基化、蛋白质组学等先进技术，提升我国的癌症早期筛查能力。