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2020年,DRG试点工作有哪些重点、难点和痛点?

2020-1-18| 编辑: 小桔灯网| 查看: 10453| 评论: 0|来源: 诸任之谈医学人文丨作者:诸任之

摘要: 2019年6月5日,国家医保局发布 《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定30个城市作为DRG付费国家试点城市。试点工作组在统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三年三步走的思路,确保完 ...

2019年6月5日,国家医保局发布 《按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定30个城市作为DRG付费国家试点城市。试点工作组在统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三年三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,2019年完成顶层设计,2020年模拟运行,2021年启动实际付费。可以这么说,2020年对于DRG实施来说,将是三步走中最重要的一步。

从最近国家医保局开展对试点城市的培训工作来看,过去的一个月期间,全国29个试点城市已经完成培训工作,今年1月将全部完成。参加培训的人员从各地医保局官员,到试点医院的院长、临床、病案、信息等相关人员。应该说对于2020年的试点工作开了个好头。然而,是不是培训完了,这个事就能成了?到年底DRG最终会成为什么样,各位医院管理者真的清楚了吗?

以终为始,让我们思考一下,如果现在是2020年12月31日了,我们期待的DRG试点工作应该是个什么结果。根据国家医疗保障研究院副院长应亚珍的说法:

2020年完成模拟运行,符合条件的启动实际付费;国家系统正式上线

6月前,开始模拟运行督导检验;

7-12月,DRG模拟运行评估,进一步完善;

12月,审议模拟运行情况,部署下一步工作。

事实上,以上的说法只提及了时间节点,到底做什么,怎么做都没有提及。或许我们从三个“医“来看更合适,包括医保、医院和医生。

医保:通过DRG支付方式,能否有效控制费用快速增长。

医院:通过DRG,能否降低成本、提升效率,进而提升医院竞争力。

医生:通过DRG,能否提升病例组合指数CMI,提升个人、科室影响力。

我们先看影响医生的方面。

病例组合指数(CMI)=∑(某DRG权重X该医院该DRG的病例数)/该医院或该学科病例数

病例组合指数跟医院收治的病例类型有关。CMI作为DRGs应用体系中的核心指标之一,CMI指数越高,代表收治疾病的疑难危重度越高。在计算权重之前,DRG入组率才是关键。如果入组率低,CMI值高就值得怀疑了。只有入组率高,那么CMI值高才显得诊疗水平高。

中国幅员辽阔,各个省市发展不平衡,医疗保障水平自然也不平衡,疾病谱也完全一样。如果强行弄一个统一版本的DRG,将出现高不成低不就的现象,这也是各个省都有城市试点的目的之一。

各省市拿到的是376个ADRG,一级目录,然后开始做符合本省的DRG。这也是国家医保局基于各个省市不同的水平而采取一种办法——分层级管理。再往下分的过程中,可“粗“可”细“。

如果分的太“粗“,即各组间权重差异不大或细分组少,那么医生会选择”低配“,即挑容易的做或花成本少的做,时间久了,这个科室就只能看看普通疾病了。

但分的太“细“,即很多组及权重差距很大,那么医生会选择”高配“,即使没有相关症状,都尽量往权重高的组靠拢。涉嫌骗保或当地医保控制乏力。

因此根据大数据的思路,试点城市或医院需要先整理前3年~5年的临床病例情况,按科室查看疾病谱以及花费情况,再根据各家医院的疾病谱/花费情况的幅度,来设计细分的DRG组。

所以,前期的大部分工作和临床关系不大,和病案室、信息科关系较大。建议医院也可以先在部分科室试点,找临床1-2位医生配合就好。病案室或信息科对国家要求的病案首页质量要求清楚,而临床医生对过往临床书写条目比较清楚,两方面经过核对就容易得到过往几年的临床数据信息。经过整理后,就能成为细分DRG组的依据了。

其次,我们来看对医院的影响。

理论上,越是大的医院入组率越低,小医院入组率高,这个和大医院看疑难病有关,个体差异大。入组率到底是多少,大家可以问问直接领导。

入组率确定了,那么CMI值的比较才有意义。同时作为院方,哪怕前两个数字和其他医院一样,还有其他指标可以对照。譬如住院天数、出院患者平均花费、低风险组死亡率等。这些指标和医院管理就直接相关了。

看同样的病,花的时间越短越好。譬如外科,我们把心电图比喻成患者每天花费分布,那么最高峰代表那天手术花费,前面的低峰代表术前检查,后面的低峰代表术后用药。那么缩短住院天数或提升单个床位的每天花费,最好的办法就是做好术前、术后管理。

如何在诊疗流程中压缩等待时间,不必要的重复工作时间,甚至把住院手术变成日间手术,都是科室管理、医院管理值得探讨的话题。要知道美国的平均住院天数才3点几天,而我们去年还有接近10天,我们可以提升的空间还很大,对于医院的收入也很大。

最后,看看对当地医保的影响。

如果按全国80亿诊疗人次÷全国接近400万医生数,再÷全年平均220个工作日,结论是多少呢?9.0,什么意思?即每个医生每天看9个患者就满足全国诊疗需求了。

事实上,我们看到的大医院情况可不是这样的。很多普通疾病也都在大医院看的,那么医保花费也是多的。当DRG分组合理的情况下,大医院不再热衷看普通疾病,看少数的疑难病就能挣到钱的话,那么DRG试点也是成功的。

(普通疾病+常规操作)*效率提升=成本控制,这个才是DRG主要帮助控制花费的思路。应该说现实是大医院患者多,为了床位周转快,工作效率高;对于中小医院,本身患者数少,那么为了挣钱,哪怕多住几天也没关系。

因此在DRG设计过程中,要兼顾大小医院的利益点,即大医院更愿意治疗权重高的分组疾病,而中小医院通过常规疾病的诊疗效率提升,来降低成本挣取利润。甚至打通上下级医院的医保壁垒,大医院手术,中小医院做康复,一个DRG分组,两次入院。这样大小医院都满意,医保控费更有利。

综上所述,到年底述职时,一定不只是宣布DRG试点成功与否,而是有一系列指标的达成,才算是试点成功的标志。医保控费完成了吗?医院效率提升了吗?医院、科室CMI值提高了吗?更细的来看,DRG细分多少组?入组率多少?权重分布如何?病案首页规范情况?平均住院天数下降了多少?平均住院花费上升了还是下降了?等等。

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