析美国糖尿病并发症数据 谈中国糖尿病防治现状与将来

糖尿病并发症减少缘于治疗理念进步

大约在21年前，美国糖尿病控制和并发症研究（DCCT）结果提示，严格控制血糖可以减少1型糖尿病并发症的发生。后来流行病学研究（EDIC）进一步揭示，早期严格控制血糖的效果可以维持多年，除减少微血管并发症的作用持续存在外，还能减少大血管并发症的发生。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）发现，严格控制血糖和血压能显着减少2型糖尿病患者微血管并发症和大血管并发症的发生。

一系列研究证实，降低糖尿病患者的血脂水平可大幅减少糖尿病心脑血管并发症的发生。无论血糖高低、血压高低、是否肥胖或血脂是否升高，使用他汀类药物都能减少心血管事件的发生。进一步研究证明，全方位地管理糖尿病患者，包括生活方式干预、戒烟、综合控制血糖、血压和血脂，能最有效地减少糖尿病大血管和微血管并发症。

这些治疗理念的进步到底给糖尿病患者带来了什么？4月17日发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2014；370：1770）的一项研究分析了近20年美国成年人糖尿病相关并发症的变迁情况，为糖尿病防治策略制定提供了重要证据。

该研究分析了1990-2010年5种糖尿病相关并发症（下肢截肢、终末期肾病、急性心肌梗死、卒中和高血糖危象所致死亡）在美国糖尿病人群及总人群中的发生率。结果显示，这5种糖尿病相关并发症的发病率和绝对病例数均明显下降（详细数据见资讯：美国糖尿病相关并发症发病率大幅下降）。但是，如果用总人群做分母，糖尿病患病率增加和并发症例数增加，会稀释糖尿病相关并发症发生率降低的情况。在总人群中，只有急性心肌梗死和高血糖危象所致死亡分别减少了2.7例/万人和0.1例/万人，而下肢截肢、卒中和终末期肾病的发生率并没有降低。

该研究的结论是，在过去20年，美国糖尿病相关并发症大幅减少，但由于糖尿病患病率增加，其给社会带来的负担并没有减轻。

我国糖尿病和心血管病及其危险因素流行率仍处于上升阶段

近年来，我国卫生事业也取得了重要成果，最重要的指标是国民的预期寿命延长。然而，我国心脑血管病和糖尿病发病率仍处于上升趋势。尽管政府在减少食盐、饱和脂肪酸、胆固醇摄入、限制香烟广告、在公共场所禁止吸烟、提倡全民参加运动等方面作出了巨大努力，但是由于全民的科学素养有待提高，健康生活方式仍未得到重视。

我国一直缺乏糖尿病并发症的流行病学资料，包括并发症的患病率和发病率数据。我国糖尿病患者病程大多较短（超过半数患者的病程不到10年），糖尿病并发症可能是我国将来面临的一个重大挑战，但同时也意味着我国还有很好的机会控制糖尿病、控制并发症的危险因素、减少并发症的发生。

根据国家卫生计划生育委员会发表的《2013中国卫生统计年鉴》，近20年中国城市内分泌代谢性疾病（主要是糖尿病）、心脏病和脑血管病的死亡率变化趋势如下：从1990年到2010年，内分泌代谢性疾病死亡率从102例/100万人增至180例/100万人，增加了近78%；心脏病死亡率从92.5例/10万人增至129例/10万人，增加了30%；而死于脑血管病的人数维持在高位（图1）。

图1 中国城市心脑血管病及内分泌代谢性疾病死亡率变化趋势

（改编自《2013中国卫生统计年鉴》）

天津市对一农村地区14920人的长期监测显示，男性首次卒中发病率从1992-1998年的166例/10万人增至1999-2005年的227例/10万人，2006-2012年则高达376例/10万人。女性也有相似趋势。男性卒中发病率每年增加5.8%，女性则增加8.0%。

1990-2010年，美国不仅糖尿病患者的主要心血管事件大幅下降，总人群的心脑血管事件也有减少趋势。我国的情况则不容乐观。心脑血管病发病率和死亡率增加与其危险因素如高血压、高胆固醇血症、高血糖、吸烟及肥胖有关。从多国的危险因素变化趋势就可以看出端倪。此处仅讨论我国男性吸烟、收缩压和胆固醇的年代变化与美国的差别。

吸烟2012年，美国男性吸烟率从20年前的50%以上下降到20%以下，我国男性也有下降，但仍高达45%（图2）。

亚洲主要国家与英美男性吸烟率的变化趋势

（图2~4改编自《循环杂志》Circulation Journal 2013；77：2851）

血压血压水平是心血管病的重要危险因素，从上世纪90年代到2008年，中国人群的收缩压不降反升，而美国人群的血压水平则明显下降（图3）。

图3 亚洲主要国家与英美男性收缩压的变化趋势

胆固醇由于胆固醇教育计划的实施，近30年美国人群总胆固醇水平从5.6mmol/L降至5.1mmol/L，下降近10%。我国2007-2008年调查的数据则为4.7mmol/L，比1990年（4.2mmol/L）上升12%（图4）。

图4 亚洲主要国家与英美男性总胆固醇的变化趋势

减少糖尿病并发症，预防为主

2007-2008年中华医学会糖尿病学分会组织的糖尿病流行病学研究、2010年中国疾病预防控制中心组织的糖尿病流行病学研究以及其他流行病学研究均提示，我国糖尿病面对严峻挑战。

首先，糖尿病人数众多，且糖尿病知晓率、治疗率和达标率低。根据2007-2008年和2010年全国糖尿病流行病学调查，我国成人糖尿病患病率在10%左右，糖尿病总人数已接近1亿人。在总人群中，60%~70%的糖尿病未得到诊断，血糖、血压、血脂控制综合达标率仅10%左右。

其次，糖尿病前期人群众多，糖尿病“后备军”数量巨大。无论用什么标准来定义糖尿病前期，我国糖尿病前期人群数量均十分庞大，按2007-2008年的调查资料，糖尿病前期患病率为15.5%，如将糖化血红蛋白纳入糖尿病前期的诊断，糖尿病前期患病率高达50%。

令人鼓舞的是，我国对慢性疾病包括心脑血管病的防治越来越重视。在“十一五”和“十二五”期间，国家已经制定了慢性疾病的防控计划。中国疾病预防控制中心在全国建立了150多个慢性疾病监测点，将提供各种慢性疾病的患病率和发病率资料，包括其相关危险因素的调查。

要在总人群中减少糖尿病及其相关并发症的发生，要真正贯彻预防为主的精神，在全国广泛开展健康教育活动，提高全民的健康知识水平。对于糖尿病防治来说，要把生活方式干预落实到高危的糖尿病前期人群中，而对于糖尿病患者要提高诊断率、治疗率以及血糖、血压和血脂控制率，减缓糖尿病并发症增加的趋势。