结直肠癌分子标志物

随着分子检测手段从实验研究进入临床应用，CRC已经跨入“分子诊断和治疗”的时代。分子标志物能够协助CRC的诊断、分期、判断预后和指导临床治疗。目前关于新型分子标志物的研究较多，现总结其中较为常见的分子标志物为大家分享。

RAS基因是人类肿瘤中常见的癌基因，RAS基因家族由ＨRAS、KRAS和ＮRAS组成。CRC中KRAS突变率为30％～45％，NRAS突变率约为４％。研究显示KRAS突变可以导至EGF／RAS／RAF／ERK信号通路不受EGFR的影响而持续激活，患者表现为抗EGFR治疗无效，甚至是有害。而RAS野生型的晚期CRC患者能从抗EGFR治疗中明确获益，患者的总生存时间显著延长。尤其在左半CRC患者中，化疗联合抗EGFR治疗，患者的中位总生存期可达55个月甚至以上。在FOLFOX化疗方案加减西妥昔单抗的治疗中，KRAS也可作为预后不良的分子标志物。进一步有研究显示，在RAS突变或罕见RAS、BRAF突变的患者中，西妥昔单抗的加入并无显著有害。

BRAF是EGFR信号通路RAS／RAF／MEK／MRK／MAPK中重要的转导因子，参与调控细胞生长、分化和凋亡等多种生理过程。CRC中BRAF突变率为5％～15％，BRAF突变与近端结肠和ＭＳＩ相关。BRAF V600E突变常发生于MSI和高CIMP患者，BRAF V600E突变的转移性CRC患者预后差，非BRAF V600E突变的转移性CRC患者预后良好。但目前缺乏足够的证据支持BRAF V600E可作为抗EGFR治疗疗效预测的分子标志物。研究人员通过对Ⅲ期CRC患者的复发情况分析，BRAF可作为癌症复发的分子标志物，BRAF突变型CRC患者癌症复发率更高。

PI3KCA为PI3K的催化亚基，参与PI3K／PTEN／Akt／mTOR信号通路的调控，是EGFR的下游信号分子。CRC中PIK3CA突变率为15％～20％，约80％的PIK3CA突变位于第９外显子和第20外显子，PIK3CA突变型CRC患者预后较差。与同基因野生型细胞相比，PIK3CA突变型CRC将更多的谷氨酰胺转化为α－酮戊二酸，以补充三羧酸循环并产生ATP，表明靶向谷氨酰胺代谢可能是治疗PIK3CA突变型CRC患者的有效方法。越来越多的研究表明，阿司匹林对控制CRC总体死亡率的益处可能在PIK3CA突变型CRC中更为显著。

HER-2是编码185kDa质膜结合的酪氨酸激酶受体的原癌基因，研究显示在CRC中约５％显示细胞膜过度表达HER-2，30％细胞质中过度表达HER-2。HER-2扩增可能是CRC中MEK-Akt途径激活的替代驱动。在HER-2阳性转移性CRC患者中，曲妥珠单抗和拉帕替尼的联合治疗具有良好的耐受性和活性。HER-2突变的MSI CRC易受不可逆pan-HER阻断。伴有Lynch综合征或Lynch-like CRC，一般以BRAF V600E缺失为特征，但近期研究表明HER-2L755S突变的MSI CRC依赖于HER-2信号传导，Lynch综合征和Lynch-like CRC的更全面的鉴定需要包括HER-2的突变分析。

血清CEA表达水平是目前结直肠癌术前诊断、分期、指导治疗和预测复发转移中最常用、最有价值的肿瘤标志物。研究表明，术前检测血清CEA表达水平可以改善Ⅱ期结肠癌分期潜力；手术切除结直肠癌原发肿瘤后，CEA表达水平正常的患者预后最好；且术前血清CEA表达水平高的患者5年无病生存率较低，CEA监测肿瘤复发灵敏度为92.3%，特异性为96.1%。另外，将1534例结直肠癌患者术前血清CEA表达水平分为5级：0~1.50、1.50~2.30、2.30~3.98、3.98~8.02、8.02~最大值（ng/mL）；分级每增加一级，患者预后逐渐恶化，甚至在正常范围内，分级仍可影响结直肠癌的预后。

研究表明，结直肠癌辅助化疗开始后，CEA表达水平会出现短暂的激增，并不表示预后较差。CEA表达水平升高的患者复发和转移的风险更大，特别是术后12个月。对于可切除结直肠癌肝转移患者术前行新辅助化学治疗，CEA表达水平减低与无复发生存和总体生存相关。可切除结直肠癌肝转移患者，术后CEA表达水平≥15 ng/mL是预测肿瘤复发的良好指标，尤其对术后前6个月内的CEA表达水平检测。血清CEA表达水平显著增高发生肝转移的风险增加。可溶性CEA可通过STAT3（signal transducers and activators of transcription 3）和AKT1-mTORC1（protein kinase beta1-mechanistic target of rapamycin complex 1）信号通路激活成纤维细胞，促进其向癌症相关成纤维细胞表型的转变，直接启动表达CEA的癌细胞的远处转移。CEA和上皮钙黏附素被认为是监测转移性结直肠癌的独立肿瘤标志物，CEA过表达改变了p120连环蛋白的剪接，引起可溶性上皮钙黏附素的释放。有研究建议，把抗CEA的单克隆或单链抗体作为抗癌药物或是放射性同位素的载体治疗癌症。

高度微卫星不稳定性（MSI-H）的癌症是由于DNA错配修复（MMR）基因的突变和/或启动子区域高度甲基化导至的，MMR基因正是通过纠正碱基对在DNA复制过程中出现的任何错配/错误来编码正常的蛋白，错配修复缺陷（dMMR）会导至基因组发生10-100倍或更高的遗传突变频率，最终导至MSI-H的超突变肿瘤发生。

MSI-H/dMMR的实体肿瘤通常具有免疫原性（immunogenic）和广泛的T细胞浸润性（T-cell infltration），从而使它们对免疫检查点抑制剂（ICIs）的治疗有较高的响应作用；MSI状态并不能保证免疫检查点抑制剂（ICIs）会起作用，但是能够保证ICIs起作用时会有很高的疗效。MSI存在于任何不能切除或转移的，微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的成人或儿童实体肿瘤。结肠癌是常见的具有MSI-H变异可能性的肿瘤。