【小结】红细胞/血小板形态学检查

说明：

一、没有制备/染色良好的血涂片，准确的形态学检验结果根本无从谈起；

关于血涂片的制备/染色，请参考以下两文：

【节选】国家卫生行业标准-白细胞分类计数参考方法

血涂片的制备/染色/观察

二、本文采用的并非ICSH新的命名特征与分级标准；

想看新版本，可点击“阅读原文”，或者戳以下链接：

ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议(上篇)

【第一部分】红细胞形态学检查

血液系统疾病常累及红细胞，特别是贫血患者，不仅红细胞数量和血红蛋白浓度降低，多数贫血患者还会有相应的红细胞形态改变。因此，红细胞形态检查常作为追踪贫血线索的一项重要内容，与血红蛋白测定、红细胞计数及其他参数相结合，可以判断贫血的性质，并对贫血的诊断和鉴别诊断有重要的临床价值。

一、正常形态红细胞  

1．正常红细胞呈双凹圆盘形，大小相对均一，平均直径7.2μm（6.7～7.7μm）。

2．Wrihgt染色后为粉红色或琥珀色，血红蛋白充盈良好，呈正色素性、向心性淡染。

3．中央部位为生理性淡染区，大小约为细胞直径的1/3。

4．胞质内无异常结构

正常形态红细胞常见于健康人，但也可见于急性失血性贫血、部分再生障碍性贫血等。

二、异常形态红细胞       

在排除人为因素后，若血涂片中出现异常形态红细胞，且数量增多，常提示病理性改变。

常见的异常形态红细胞可分为红细胞大小、形状、血红蛋白含量、结构和排列异常。

1．红细胞大小异常（表2-13）

下图中可见小红细胞（同时伴有低色素改变）：

下图中可见巨红细胞/大红细胞：

下图为红细胞大小不均（还有一个嗜多色性红细胞）：

2．红细胞形态异常（表2-14，2-14-1）

续表

下图中可见球形红细胞：

下图中可见椭圆形红细胞：

下图中可见靶形红细胞：

下图中可见棘形红细胞：

【笔者注】关于棘红细胞，笔者查阅过资料，请看以下两文：

棘红细胞：教材没有提到的那些 ； 棘红细胞的更多资料及检查注意事项

下图中可见口形红细胞（图片的下半部分，来自 @协和检验_张时民 新浪微博）：

下图中可见镰形红细胞：

【笔者注】值得一提的是，镰状细胞贫血是人类发现的首个分子病，主要见于非洲恶性疟疾流行区的黑人。患有这种疾病的人，对疟疾的抵抗力明显强于常人，因为单核-巨噬细胞系统会将镰形红细胞连同疟原虫一并清除，疟疾常不治自愈。故在恶性疟疾流行区，患有该病的人有生存优势。

下图中可见锯齿状红细胞：

下图中可见泪滴形红细胞：

新月形红细胞/角形红细胞：笔者未能找到图片

下图中可见裂片红细胞：

红细胞形态不整：

3．红细胞血红蛋白含量异常

下图中可见低色素性红细胞：

下图中可见高色素性红细胞：

下图中可见嗜多色性红细胞（相当于活体染色的网织红细胞）：

红细胞着色不一（双相性）：

来自 @协和检验_张时民 新浪微博，同时可见正常色素性和低色素性红细胞

4．红细胞异常结构/异常排列

下图中可见豪焦小体（H-J小体）：

下图中可见卡波环：

下图中可见两个嗜碱性点彩红细胞，一个无核，一个有核（换个角度来说，下图中可见两个有核红细胞）：

下图中可见一个有核红细胞（幼稚红细胞）：

下图中可见红细胞缗钱状形成：

下图中可见红细胞凝集（聚集成团）：

5．红细胞异常形态分类新方法见表2-17。

【第二部分】血小板形态学检查

一、正常血小板形态

正常血小板呈两面微凸的圆盘状，直径约1.5～3μm，新生血小板体积大，成熟者体积小。

在血涂片上，血小板往往散在（如上图）或成簇分布（如下图）：

其形状多为圆形、椭圆形或略欠规则形；胞质呈淡蓝或淡红色，有细小、分布均匀而相聚或分散于胞质中的紫红色颗粒。

二、异常血小板形态

 1．大小异常

血小板可出现明显的大小不均变化。

（1）大血小板：直径为4～7μm，巨型血小板直径大于7μm，常为7～20μm，也可大于20μm，胞质中嗜天青颗粒细小或融合为大颗粒（如下图）。

主要见于ITP、粒细胞白血病、血小板无力症、巨大血小板综合征、MDS和脾切除后等。

以下四图为巨型血小板，为笔者工作中所见：

（2）小血小板：直径小于1.5μm，主要见于缺铁性贫血、再生障碍性贫血、ITP等。

2．形态异常

血小板可以出现杆状、逗点状、蝌蚪状、蛇形（如下图）和丝状突起等异常形态，健康人偶见（少于2%）。

影响血小板形状改变的因素很多，各种形态异常又无特异性。因此，不规则和畸形的血小板比值超过10%时才有临床意义。

3．聚集性和分布异常    

血小板聚集、分布状态可间接反映其功能。聚集功能正常的血小板在非抗凝血的外周血涂片中常可见3～5个聚集成簇或成团，聚集与散在血小板之比为20∶1。

在EDTA抗凝血的血涂片中，可见血小板不聚集而呈散在分布状态，或出现诱发的血小板聚集现象。

以下四图为EDTA依赖性血小板聚集，为笔者工作中所见：

（1）血小板卫星现象：血小板黏附、围绕于中性粒细胞周围（或偶尔黏附于单核细胞）的现象，有时可见血小板吞噬现象。此时，血小板和中性粒细胞形态和功能均正常。血小板卫星现象偶见于EDTA抗凝血（如下图）。

因EDTA和免疫球蛋白相互作用、非特异性结合血小板之故，被抗体包被的血小板与中性粒细胞结合。血小板卫星现象是血液分析仪血小板计数假性减少的原因之一（仪器只能识别出这是白细胞，无法识别粘附在白细胞边缘的血小板） 。

（2）血小板片状聚集：原发性血小板增多症和血小板增多的慢性粒细胞白血病，血小板可呈大片聚集（如下图）：

（3）血小板减少：再生障碍性贫血和ITP因血小板数量少，血小板聚集成团的情况明显减少。

（4）血小板功能异常：血小板无力症时血小板无聚集功能，且散在分布，不出现聚集成团的现象。

参考资料

1、临床检验基础（第5版），刘成玉 罗春丽 主编，北京：人民卫生出版社，2011

2、临床血液学检验（第5版），许文荣 王建中 主编，北京：人民卫生出版社，2011