关注女人“心” 女性心脏病特点及诊治

临床医师

心脏病长期以来都被认为是“男性疾病”，但实际上每年死于心脏病的女性患者已远远超过男性。2012年美国心脏学会（AHA）《美国心脏疾病和卒中统计数据》显示，心血管疾病已成为女性首位死亡原因。女性冠心病常被忽视，主要原因之一是其通常发病隐匿，发病症状存在不同于男性的特殊性，常难以被及时发现。

　　大多数冠心病患者的首要症状是前胸出现各种不同类型的疼痛、压迫感或不适。此类症状在女性患者中却不明显，甚至有时发病前并不出现典型的胸痛。那么，女性冠心病患者有哪些症状特征呢？

　　女性患者的症状大多在休息（甚至是睡眠）时发生，常表现为颈部、下颌部、肩部、上背部或腹部不适，同时伴有气短、右臂痛、恶心、呕吐、头昏、头晕或疲劳感等。心理压力常是其发病诱因，正由于症状的不典型性和对症状的主观淡化，就诊于急诊的女性患者往往已存在心肌受损。

　　1973年，肯普（Kemp）首次将具有劳力型心绞痛症状及安静时异常心电图改变、运动试验阳性而造影证明冠脉并无异常的病征称为X综合征（CSX）。此类疾病的患者多为女性，数量是男性患者的5倍。

　　冠脉微血管功能障碍值得关注

　　WISE研究结果提示，60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据的女性患者不存在影响血流的冠脉阻塞（至少有≥1条主支存在≥50%狭窄）。将近50%无冠脉阻塞性胸痛的女性主要表现为冠脉微血管功能障碍（MCD），这类情况称为心肌微循环障碍或微血管病变。

　　冠脉循环涉及冠状动脉的各级血管，包括心外膜冠状动脉（2~7.5mm）及其主要分支（1~2mm）、冠状动脉小动脉（500~1000μm）、微动脉（＜500μm）、心肌组织毛细血管（平均8μm）和微静脉（＜500μm）。冠脉微循环是指由微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。在缺乏明显的冠脉阻塞时，心肌基础状态和最大充血状态下的血流量都由冠脉微血管（造影不可见）调节。微血管功能障碍表现为冠脉最大的反应性充血减少进而引起冠脉血流储备（CFR）下降，并可引起可诱导的代谢性心肌缺血。冠脉微血管病变并不出现动脉粥样硬化的整体形态学改变，而是与血管的运动、生长、渗透性异常及炎症发生密切相关，近半数无冠脉阻塞性胸痛的女性表现为微血管功能异常。

　　病因及发病机制

　　结构改变

　　以下因素均能破坏微血管结构，引起微血管功能障碍：①急性冠脉综合征或血管再通后微栓塞造成的微循环管腔阻塞；②浸润性心脏疾病造成的微血管壁渗透性增高；③肥厚型心肌病、高血压引起的微血管重塑；④主动脉瓣狭窄、肺动脉高压导致的血管稀疏和血管周围纤维化。

　　绝经后女性多存在高血压、糖尿病、代谢综合征和肥胖等危险因素，冠脉小血管斑块负荷比男性更重，更易造成微血管功能障碍。

　　功能改变

　　吸烟、高血脂、糖尿病导致的血管内皮功能障碍及肥厚型心肌病、高血压导致的平滑肌细胞功能障碍和冠脉再通后植物神经功能紊乱等均能引起微血管功能障碍。女性妊娠相关的高血压、代谢紊乱也会造成内皮功能紊乱，增加冠心病风险。

　　血管外因素

　　由主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病导致的壁外压迫和主动脉瓣狭窄导致的舒张期灌注时间缩短是引起微血管功能障碍的血管外因素。

　　危险因素

　　传统的冠脉疾病危险因素包括：高血脂、高血压和糖尿病，而在女性冠心病进程中还有扮演更重要角色的其他因素存在。①女性糖尿病患者罹患冠心病的概率显着高于男性；②代谢综合征可导致腹部脂肪堆积、高血压、高血糖及高血脂，尤其对女性患者产生显着影响；③心理压力和抑郁对女性冠心病的治疗影响更大，抑郁会给日常生活带来困难，并逐渐改变患者的正常生活方式；④与男性相比，吸烟对女性冠脉疾病的影响更大；⑤与男性相比，女性更缺乏规律的日常锻炼，这是女性心脏病发病的主要因素之一；⑥女性绝经后雌激素水平下降是导致微循环障碍性心脏病的主要危险因素；⑦高血压等妊娠并发症或孕期糖尿病都是导致产后母亲或后代子女高血压或糖尿病的远期危险因素。

　　女性冠心病的诊断有何特殊？

　　临床表现

　　与存在冠脉阻塞的冠心病相比，无冠脉阻塞性胸痛更常见于中年女性，表现为典型或非典型的心绞痛，在劳累和休息时均可发生。尽管心绞痛持续时间长、舌下含服硝酸甘油疗效差是CSX患者的临床特征，但仅从症状上很难将无冠脉阻塞性胸痛患者与存在冠脉阻塞的冠心病患者区分开来。

　　辅助检查

　　目前在诊断微血管功能障碍的金标准中，首先要求通过冠脉造影排除阻塞性冠心病，并通过冠脉内多普勒血流速度分析进行内皮功能和CFR的检测来评估患者的冠脉微血管功能。CFR是冠脉血流对腺苷发生反应时的最大充血状态与基础状态下血流量的比值，心肌内血流储备的一致性减少（即微血管异常的一致性）能够间接反映冠脉微循环功能损害。

　　其他辅助检查如下：

　　运动负荷试验：运动负荷试验是诊断冠心病最常用的方法，但对女性微血管病变诊断特异性较差，无法显示缺血部位。

　　负荷超声心动图：可以帮助识别心肌缺血的范围和程度，包括药物负荷（常用多巴酚丁胺）、运动负荷、心房调搏负荷及冷加压负荷。但图像的品质和重复性不高。

　　新型超声检测技术心肌声学造影（MCE）和速度向量成像（VVI）技术可实现实时、动态、连续、定量评价心肌灌注。

　　核素成像：心肌灌注显像常用铊-201（201T1）或99m锝-甲氧异腈（99mTc-MIBI）静脉注射使正常心肌显影而缺血区不显影的“冷点”显像法，结合运动或药物（双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺）负荷试验，可查出静息时心肌无明显缺血的患者。

　　CMRI：可同时获得心脏解剖、心肌灌注与代谢、心室功能及冠脉成像的信息，是一种较可靠评价心肌灌注缺损的方法。

　　其他无创性检查：正电子发射计算机断层扫描（PET）、门电路闪烁照相法等。

　　女性冠心病的治疗与男性有别吗？

　　总体来讲，两性冠心病的最有效治疗方法大体相似，即血管成形术和支架置入术。但当女性患者的症状主要由微循环障碍性疾病引发时，上述两种方式就不是最佳选择了。资料显示，女性急性冠脉综合征（ACS）患者接受指南推荐药物治疗更不充分。CRUSADE登记研究显示，女性患者更少接受指南推荐的急性期和出院后药物治疗。中国的现状相同，中国冠心病二级预防架桥工程（BRIG）结果显示，女性患者相关危险因素的控制达标率显着低于男性，救治率亦远远低于男性。女性ACS患者的一级和二级预防均有待加强，应重视女性人群心血管健康，加强规范化药物治疗。

　　预后

　　MCD患者每年有2.5%的不良心脏事件发生，其中包括心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中和心脏性猝死。WISE研究表明，在无冠脉阻塞性疾病女性中有缺血症状者预后相对较差。