刘明宇：对新版《医疗器械监督管理条例》的主要关注点

千姿百态

作者：中兴合创 投资总监 刘明宇

近期大健康产业两个政策利好都跟李克强总理有关，一个是在常务会议上研究部署促进健康服务业发展，一个是在办公会上通过了新版的《医疗器械监督管理条例》，要知道，上一版本还是朱镕基总理签发的，据今已经隔了三届世界杯加三届奥运会了。

我在上一家公司时兼管过两年的医械法规注册，所以也参与了几次新版《医疗器械监督管理条例》，包括配套的《医疗器械分类目录》（之前发布）和《创新医疗器械特别审批程序》（刚刚发布）的修订讨论，这期间我印象最深的是北大奚廷斐教授（原中检所）在一次投资峰会上关于新条例意见稿的精彩解读，我回来在部门内部专门组织了学习。

转做投资后，过去做注册（包括技术检测和临床试验）的经历给了我很大帮助，所以我一直持续关注着法规政策方面的动向，包括FDA，CE，特别是CFDA。

新版本条例出来，我仔细看了一遍（跟最后一版征求意见稿几乎没有改动），从投资价值角度，主要有几个关注点。

关注点1：生产许可证和产品注册证相关条目的修改

老版本中的基本流程：企业先拿到生产许可证，再申请产品注册证；一张产品注册证对应一个生产地址，一旦生产地址变更（属于生产者意愿变更），产品需要重新注册，否则是是有具体条目的（罚则第36条）。

而新版本中则可以在尚未取得生产许可证的时候，申请产品注册证。同时，产品不变，生产地址变更，注册证不变，变更生产许可证即可。

这无疑是中小企业的福音。早期企业资金紧张，技术/产品开发，临床实验，实验推广都需要大量前期资金投入。而过去要求的先拿生产许可证（详细要求可以参考【旧条例】和【局令第12号（2004版）】），在厂房，设施，设备，人员方面都要先耗费相当量的现金，这是一笔不小的负担。新版本实施后可以降低初创企业（特别是对场地环境要求高的耗材类）的前期投入，从这个意义上说，是利好。

在我看来，更大的受益者是变更生产地址的企业。多数企业都是从小到大逐渐发展起来的，中间每次“搬家”（包括合并、分立）都会面临重新**的问题。如果时间规划衔接不好，搬入新厂后新证还没拿到，就出现“无证”的空档期，理论上这时候新厂生产的产品都没有“准生证”。卖，违规，不卖，企业资金流可能断掉。今后，这个尴尬没有了。

还有一类受益者可能让人有些意外，是各地的医疗器械产业园区。最近不少各地管委会的领导朋友联系我，希望推荐些龙头企业过去落地，因为他们知道“换厂不用换证”了。

任何事物都有两面性，旧版本条例和局令中规定“两证合一，先工厂后产品”，是基于生产门槛的考虑，还是有其合理性的。

还未取得生产许可证的企业拥有产品注册证，可能会带来一些消极后果。比如持证厂家可能会处于成本等因素频繁变更、切换生产场地，从而导致产品质量问题，毕竟生产质量稳定是需要时间的；其二是产品注册证本身会成为“交易品”，以委托生产的名义，偷梁换柱。

而新版本在多次修订中也充分考虑了这些因素，不仅细化了注册产品在安全性、有效性方面的条目，而且对生产环节的质量监管，风险监控措施提出了很具体的要求。

所以，这个调整并不是如有些媒体解读的一样，是“门槛降低了”。此消彼长，对过程控制的要求，实际上是提高了。

在对过程管控要求提高的同时，新版条例也很重视结果管理。笔者特别关注的第二个点就是：不良事件下的产品召回。

关注点2：医疗器械不良事件监测、追溯、召回等制度

旧版本的《监督管理条例》在发布时，对不良事件是以监测为主，并没有明确具体的评价和处理措施。

2008年，原卫生部和原SFDA印发了《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》，明确提出在达到一定危害程度时，各地药监部门可以采取“警示、公告、暂停销售、暂停使用、责令召回等措施”，这是一次很大的进步。

2011年，82号令《医疗器械召回管理办法（试行版）》开始施行。而这次新版本条例中，监测、评价、追溯、召回的条目进行了细化，这是对国民健康负责的表现。

我个人观点，苍蝇老虎都要打，但更要打老虎，因为越是大企业，其产品覆盖率、渗透率就越高，一旦出现问题，可能造成的危害面也就越大。张三拉面馆用地沟油，害的只是同一条街上的李四、马五、贾六和王二麻子。可是如果加州牛肉面的油有问题，那坑的可就是除加州以外的各大火车站旅客了。

所以世界顶尖企业，包括强生、GE、SIEMENS、PHILIPS，都被多次报道过产品被召回的情况。但是这么多的召回事件，并没有打垮这些企业，相反，这是企业对社会、对客户负责的表现。当然，这也是FDA等机构监管严格的功劳。

所以我有三个问题：

1 现在“有法可依”了，各级药监部门，特别是地方药监部门，面对本地明星企业，纳税大户的时候，能否做到“执法必严”和“违法必究”？执法过程会不会遇到地方政府的阻力？

2 如果国内企业遭遇“召回门”，会是什么样的反应？是接受损失下力气整改，还是先去求助一下园区管委会？

3 如果国内产品出现“召回门”，大众会是什么反应？还会相信企业其它产品吗？股民又如何反应？

希望最后局面是监管得力、企业负责任、大众理性化。这需要时间，也需要各方主动努力。

还有，不同器械风险不同，都出现问题的情况下，心脏瓣膜和电子血压计的危害程度肯定是不一样的。所以，下一个关注点就是：医疗器械新分类目录。

莺歌燕舞

关注点3：新医疗器械分类目录
我自己参与了几次超声影像产品和X射线产品的分类调整讨论，主要内容是把因为历史原因划为III类的彩色超声多普勒仪（普通探头）和数字X射线机（200MA以上）调整为II类，可以说是“众望所归，争议不大”。因为超声、X线机都是非常成熟和通用的诊断设备，技术标准齐全，临床风险可控性高，还有FDA和CE的分类都可以参考，变为II类是水到渠成的事情。印象里只有经食道超声换能器应该II类还是III类，还有数字乳腺机是II类还是III类讨论的回合多了一些，其余讨论基本都是针对文字表述中的细节。
但当时大家都有一个普遍看法，新目录不会那么快发布，一是因为要等其它子目录讨论完毕，二是要等待新的【监督管理条例】先发布。所以当去年初，国家局先发布X光、超声相关的子目录调整的时候，相关厂商还是蛮惊喜的。这两大类设备的关键模块、核心部件和软件系统的升级换代都很快。拿证速度加快，有利于厂家通过产品组合满足市场需求和占据竞争先手。
工作原因加个人兴趣，我也学习了光学，康复，眼科，软件等几类子目录的相关征求意见稿。除了定义更清晰，描述更严谨之外，总体感觉这次目录修订的脉络是很清晰的：（1）降低III类产品比例，特别是已经比较成熟的产品；（2）新产品风险等级不好把握的，先从严，等成熟后再降级。很多人说我们的分类方法可以直接套用FDA和CE，这是想当然的提法。我们的发展阶段跟欧美不一样，欧洲的分类准则跟美国的准则也不一样，这里就不需要举例了。
我个人感觉短期内会出现的新问题，可能是在审评环节的能力方面。II类是归省局审批的，III类是国家局审批的。对于广东，江苏这样的省份来说，其审评中心的项目覆盖广、业务能力强、服务意识好、办事效率高，对于省内企业，审评下移是利好。对于有些省、市、区来说就不一定了。曾经在一个会议上跟某省药监的工作人员交流，他私下里对有些器械的审评放到省里很犯嘀咕，因为“过去接触得少怕吃不准”。我也对某些地方的药监体系有着不太愉快的记忆，过程省略不提，可以说的就是：他们要提高的绝不仅仅是业务水平。当然也有厂家认为审评归到省里好办事，特别是目前医疗器械企业成了各地招商引资香饽饽的大背景下，这里面的心态可以理解，但有些危险，弄不好就是损人不利己。
我跑过很多次国家审评中心，特别是一处（负责有源设备）去的多，审评员编制有限，每个人面对的企业数量、产品门类无上限，不同厂家的资料良莠不齐无下限，要在规定的时间（有红灯、绿灯制）内完成审评，工作强度和心理压力都比较大。曾经在西直门儿外跟一个同来送材料的外企同行，花了三盘儿饺子的时间聊这个话题，哥俩儿最后的结论：这是个典型的费力不讨好的活儿，还不如去企业呢。当然这句话不敢跟审评老师讲：）
我个人觉得可以通过逐步试点的方法，把国家局承担的审评任务部分下拨到有能力的省级审评中心，按行政大区划分，或者按产品大类划分。这样，通过分流来提高整体效率。条件具备了甚至可以全部审评任务下放，而国家局更多的肩负起统筹、监督、培训地方局和政策、标准制订的职能，类似于中央银行和地方银行、商业银行的关系。
关注点4 《创新医疗器械特别审批程序（试行）》
这是大家一直呼吁的，国家也很重视，这下终于发布了。这一段接到不少电话和信息询问，问题主要集中在三个：1 怎么判断我们的产品能否走这条路径？2 我们的产品看上去符合，想走这条路径节省时间，又担心审查严格反而适得其反，怎么权衡？3 移动医疗、基因诊断相关的设备适合走该路径吗？
经常可以看到报道，说目前的监管体系不利于创新。的确，对于FDA和CE还没批过的产品，或者国内还没有同类注册证的产品，CFDA一贯比较谨慎，连分类界定都经常遭遇“踢皮球”。我见过一个企业，国外引进的技术，治疗类的小产品，走II类，检测，临床都做完了，技术文件都提交了，过了两个月，被省局告知产品属于III类，重新做临床后再报国家局。原定产品上市计划全部打乱，初始募集的资本花光，没有钱发工资，几乎是灭顶之灾。另外一个是国内顶级企业，推出国产第一个自主知识产权的产品（以前只有进口品牌有），但由于没有对等国家标准，所以拿证也比预计慢了不少。所以，“先CE再FDA最后CFDA：是不少技术型创业企业的注册路线。现在有了特别审批程序，这种“首创产品、最后拿证”的尴尬，应该会越来越少了。
新流程带来的另外一个后果是：有些人的遮羞布，没了。我在微博上看到一位双栖教授，老说国家当前监管制度不利于创新，自己团队里都是技术专家，“不善于跑关系”，所以“产品迟迟无法上市，造成了巨大的损失”。对这些有煽动性的说法，我想引用一句话很负能量的话：【总有些人认为自己收入低、待遇差、人缘不好是因为体制问题和社会不公造成的，他们的潜台词就是“请给我金钱，地位和女人”】。从目前发布的程序看，产品是否符合启动特别审评程序的条件并不难判断，国家和省市审评中心也不敢不认真对待，是骡子是马拉出来溜溜自然就知道了，别老拿体制说事儿。
最后，就像一场足球比赛一样，再高水平的裁判，也不能保证绝对的公平。既然允许企业在产品和技术的创新，就应该宽容裁判们可能出现的判断失误。如果某一天创新产品出现问题，又是铺天盖地的指责，那只会让审评人员束手束脚，选择无为而治。所以我的个人建议是：（1）既然是创新产品，就应该尊重审评结果，可以申诉，但不要动辄引申动机。金哨也会错吹，赛后可以投诉，但当场顶撞裁判的球员应该吃牌，乱喊黑哨的观众应该清场；（2）公开和透明的过程，就是最大的公平，对于通过该路径拿到注册证的产品，其基本资料和评审意见在不泄露企业秘密的情况下，应该给予公示，就像足球比赛离不开直播和慢动作回放一样。否则会给权钱之士以寻租空间。毕竟，假如有些企业三个月就拿到证，却三年卖不出去产品，打的可不仅是企业的脸。
新的法规发布了，从48条到88条，从“重门槛”到“重监管”，进步明显。这只是第一步，不论厂家，检测机构，临床机构，还是监管机构，从磨合到适应都还需要很长时间，这需要所有从业者的共同努力，指摘别人容易，请先从自我做起。