2013年度类风湿关节炎的研究进展

临床医师

发病机制

　　2013年的多个研究提示，肠道中普氏菌（P.copri）的增殖可能与关节炎的易感性相关；研究者发现，75%初诊的RA患者携带P.copri菌，而P.copri菌的基因与RA的SE位点有一定的相关性。

　　长期饮用碳酸饮料、吸烟、超重等可能增加RA的患病风险，其中，瑞典卡罗林斯卡医学院研究人员发现，RA发病风险程度与吸烟时间长短和吸烟量有关，即使戒烟15年后，患RA危险仍会增高两倍左右，这在女性人群中尤其明显。而长期吃鱼摄入的“ω-3”多元不饱和脂肪酸、低/中量饮酒、环境紫外线（UV）-B暴露可能是防患RA的保护因素，鱼油可降低三联DMARD治疗RA的失败率。

　　早期RA及具有RA风险患者的痰液中可检测到RA相关自身抗体，提示肺脏可能是RA自身免疫的早期靶点，也可能是其发生免疫紊乱的起始部位。北京大学人民医院何菁等学者的研究发现，RA患者体内存在一种新型免疫细胞――前体滤泡辅助性T细胞（pTfh），该细胞具有促进致病性T、B细胞活化及自身抗体产生的重要作用，与RA病情严重程度相关，可能是疾病活动的监测指标之一。 　　 美国约翰斯-霍普金斯大学医学院研究者们证实，DNA甲基化是RA遗传风险的调节因子之一。

　　诊断

　　2013年，EULAR发布了侵蚀性关节炎的定义，即放射学检查显示在手和足的近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节及跖趾关节（MTP）出现至少3个不同部位的骨侵蚀（即骨皮质不连续），即可定义为侵蚀性关节炎。此定义的出现提高了2010年ACR/EULAR的RA分类诊断的特异性，例如，在莱顿早期关节炎的研究中，其特异性可达95%、在ESPOIR研究中，则为91%；该定义的提出，使得应用影像学早期发现侵蚀性关节炎成为今后研究的重点。

　　2013年，EULAR关于关节影像学检查在RA临床管理中的推荐意见，强调了超声及磁共振成像（MRI）在RA分类诊断、疾病活动期及缓解期关节炎症、预测疾病进展以及判断预后方面的重要作用。多项研究也显示，超声检查是评价RA关节受累的高效敏感方法，能提高RA分类诊断的准确性。即使患者处于临床缓解期，超声检查尤其是能量多普勒超声也可以提示关节的放射学进展。

　　治疗

　　2013年，EULAR更新了合成及生物DMARD治疗RA的推荐意见，总结其具有以下特点：①继续强调传统DMARD的应用，将传统DMARD单药或联合治疗均列为一线治疗，仍然推荐首选甲氨蝶呤（MTX），不推荐金制剂，由于缺乏循证医学依据也不再推荐硫唑嘌呤（AZA）、环孢素A（CsA）及环磷酰胺（CTX）作为备选药物；②低剂量糖皮质激素可以联合DMARD作为起始治疗，但疗程不超过6个月，并应尽快减量；③所有的生物制剂[包括肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、阿巴西普、托珠单抗]治疗RA的有效性及安全性相似；④不推荐单独应用生物制剂治疗RA；⑤生物制剂治疗失败者，可考虑选择JAK激酶特异性抑制剂――托法替尼（tofacitinib）；⑥当停用糖皮质激素后，对于持续缓解的患者，首先考虑减停生物DMARD；⑦强调治疗监测及达标治疗的评估时限。

　　詹姆斯-奥德尔（JamesO'Dell）等学者的研究提示，对于经MTX单药治疗后仍活动的RA患者，应用MTX、柳氮磺吡啶及羟氯喹联合治疗的效果与依那西普联合MTX的效果相当。而新发表的SMILE研究的结果提示，与单药或其他DMARD药物相比，RA患者对MTX联合来氟米特（LEF）治疗具有很好的耐受性。

　　一项为期12周、针对白介素（IL）-6α的全人源化的单克隆抗体sarilumab与MTX联合治疗中重度活动性RA的研究显示，sarilumab可以显着改善患者的症状和体征，其安全性与其他IL-6抑制剂相似。2013年，IL-6受体拮抗剂托珠单抗在我国上市，这为我国RA患者的治疗提供了更多的治疗手段。戈利木单抗（golimumab）也被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗中重度RA。此外，近年来有学者称，激酶抑制剂可能成为RA治疗的另一个里程碑。