阳普医疗｜指南推荐 | 产科输血治疗专家共识（2023），要点速览！

非诚勿扰孟非

2023年1月，中华医学会围产医学分会发布最新《产科输血治疗专家共识》[1]，血栓弹力图相关指标被纳入围产期急性失血的输血推荐检测指标中。


血栓弹力图并非首次被纳入产科输血的相关共识/指南中，在2022年由中国输血协会临床输血专业委员发布的《产后出血患者血液管理专家共识2022》[2]中，血栓弹力图就已经作为产后大出血（PPH）患者血液管理的重要工具。该共识中推荐：当出血量大于1000mL并持续出血时，建议应当根据血栓弹力图检测结果指导新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板（PLT）以及纤维蛋白原浓缩物（FC）的输注。
可见血栓弹力图检测在指导急性输血中FFP、冷沉淀（CP）及PLT的输注承担重要角色，具有重要的临床诊断价值。为此我们对共识中关于血栓弹力检测的推荐内容做了摘录：
（以下内容来自最新版《产科输血治疗专家共识》（2023）的原文）
输血是产科治疗的重要组成部分。妊娠合并慢性贫血和急性失血是世界范围内孕产妇患病和死亡的主要原因。目前，在产科输血治疗中，关于备血时机、血液制品选择、输注指征和剂量、特殊情况的输血以及输血反应的识别防治等存在认知不清楚、应用不规范的问题。为此，相关领域专家就上述问题进行讨论并达成共识，以指导临床实践。

指南主要推荐意见

急性失血的输血

指南推荐意见4：
急性失血的血浆输注指征：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间> 1.5倍正常值且持续出血；血栓黏弹性试验结果中CT值延长；血栓弹力图显示R值延长；输注红细胞6 ~ 8 U后仍继续出血；出血超过血容量的40%；胎盘早剥、羊水栓塞、临床怀疑弥散性血管内凝血的患者应考虑尽早输注。通常输注剂量为10 ~ 20 ml/kg。
指南推荐意见 5：
急性失血的冷沉淀输注指征：持续出血且纤维蛋白原小于2 g/L；血栓弹力图显示K值延长、α角缩小并伴有明显出血。
指南推荐意见6：
急性失血的血小板输注指征：产后出血未控制时血小板计数< 75×109/L或床边快速检测结果表明血小板功能受损时；对于出血已控制且后续出血风险小的患者在血小板计数< 50×109/L时可考虑输注。
产科急性失血的高危因素主要包括异位妊娠、胎盘异常、产道异常、产后宫缩乏力和凝血功能障碍等。鉴于产科患者的特殊性，对孕期血型抗体管理、备血建议、产科急性失血的输血指征、剂量，以及大量出血的输血管理推荐如下。
1.孕期血型抗体管理：建议在孕12、28和36周左右分别进行血型特殊抗体筛查。对血型特殊抗体筛查阳性者，需进行抗体鉴定并定期监测抗体效价（孕28周前1次/月，孕28周后根据血型抗体的性质和效价高低1 ~ 4次/月）。
2. 备血建议：对于剖宫产术前及有其他出血高危因素孕产妇的备血建议见表3。


3. 输血指征、剂量：结合国内行业标准及规范，参考国内外相关指南，对产科输血的指征和剂量建议见表4。


4.大量出血的输血管理：目前大量出血的管理分为大量出血标准化方案（massive transfusion protocol，MTP）和目标导向的输血方案（targeted transfusion protocol，TTP）。目前，MTP大都借鉴创伤领域的研究成果，产后大出血的循证医学证据较少。四川大学华西第二医院回顾分析了该院2007年至2012年15例产后大出血孕产妇的临床资料，红细胞、血浆、血小板输注的比例为1∶1∶0.5，血小板输注比例偏低。不同国家、地区、医院MTP不同，目前大多数方案推荐红细胞、血浆、血小板达到类似全血的比例（1∶1∶1），如按国内血液成分剂量，则为红细胞10 U、新鲜冰冻血浆1000 ml、血小板1个治疗量的比例输注。随着实验室和床旁检测技术的发展和应用，目前更推荐TTP（即“缺什么补什么”），根据患者具体情况和实验室检测结果补充相应血液制品。

血栓弹力图产科专家共识/指南拓展

血栓弹力图指导个性化输血、节约血液资源的作用早已得到临床广泛认可。随着血栓弹力图的深入探讨，其在产科中的应用不断加深和拓宽。在2022年4月国家卫生健康委发布《妇幼保健机构医用设备配备标准》[3]（编号WST 793-2022）中，在“生物理化检查设备”-“凝血分析仪器”中首次明确提出将“血栓弹力图仪”纳入标准。这一措施的背后是对血栓弹力图在孕产妇中的指导作用的认可。


参考文献
[1] 中国输血协会临床输血管理学专业委员会,刘兴会，杨慧霞. 产科输血治疗共识[J]. 中华围产医学杂志,2023,26(1).
[2]中国输血协会临床输血学专业委员会, 周吉成, 胡丽华. 产后出血患者血液管理专家共识(2022年版)[J]. 中国临床新医学, 2022, 15(6):8.
[3]国家卫生健康委员会. 妇幼保健机构医用设备配备标准: WS/T 793—2022[S/OL].(2022.06.01)

原文地址：https://zhuanlan.zhihu.com/p/672477353