什么是DRG/DIP?会带来什么改变？

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全面实施DRG之后，商业险还有用吗？

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检验医师

我国DRG支付方式改革的探索，主要经历了四大版本，分别为BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG和CR-DRG。

• 2008年，BJ-DRG由北京市卫生局等部门共同开发完成，并于2011年选择了北京市6家三甲综合医院启动DRG付费试点。
  
• 在BJ-DRG的基础上，原国家卫计委医管局和北京市医管所合作开发了第一个国家级DRG，即CN-DRG，并于2015年公开出版，主要用于医疗服务绩效考核评价，并没有应用在医保付费上。
  
• 除此之外，另一个国家级DRG付费系统C-DRG系统，由原卫生部规划财务司牵头开发，于2016年完成。国家医改办等选择三明市、深圳市等作为首批试点城市于2017年开始应用C-DRG展开收付费改革试点工作。
  
• CR-DRG与CN-DRG、C-DRG同步开发，主要用于新农合参保人员，由国家卫健委基层卫生司主持编制，包括477个ADRG组和694个DRG组，涵盖了所有新农合出院病人和病种。
  

为了进一步加强医保基金监管，深化医保支付方式改革，2017年国务院办公厅颁发医保支付改革指导意见（国办发[2017]55号文件），针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，使得按项目付费占比下降。明确“对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。”重点推行按病种付费”。鼓励“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”。
2019年起，国家医保局接棒医保支付改革，组织了4个主流DRG版本的专家队伍，会同财政部、国家卫健委、国家中医药管理局，合并4版DRG分组版本，研究国家医疗保障按疾病诊断相关分组方案（CHS-DRG），DRG付费在我国正式上升为国家行动。
与此同时，除DRG付费方式外，医保部门结合大数据时代优势，充分集聚医保医疗数据，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，形成按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）管理体系，作为符合中国国情的一种原创付费方式，DIP付费于2020年开始国家级试点工作。
从本质上来说，按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRG）和按基于大数据的病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP），都是以“疾病诊断+治疗方式”为基础的病组分类法。将庞大的患者群体按照临床诊疗路径相似、资源成本消耗相近的原则分成不同的病组，反映出病例的共性和个性。将入院病例进行DRG或DIP分组后，医保局就可以按照患者组别来制定并固化医保费用的支付标准，从而进行医保总额预算下的统一支付，实现预付制的转变，进一步实现DRG/DIP支付方式改革在合理利用医保基金方面的目标。超过支付标准的费用主要由医院自行承担，结余则归医院所有，这是医院降低医疗成本的动力所在。
根据法伯此前关于DRG支付方式改革的研究分析，对于DRG试点医院的重点研究病种，住院患者的收治较稳定，平均住院时长呈现降低趋势，人均住院费用增速得到控制，在不同病种及不同治疗方式之间体现出了各项费用的差异化调整。在药品费用控制方面，叠加带量采购等药品控费政策，治疗性药品的使用提高，辅助性及监控药品使用有所降低。从同类品种或同品种中的产品处方选择上看，DRG试点医院更加倾向于使用价格较低的产品，例如非专利药物中的仿制产品和纳入带量采购后的中标产品，以及专利药物中纳入医保谈判目录的品种。
法伯通过DRG试点样本医院真实世界数据分析了DRG支付方式改革对医院资源消耗成本控制的影响，详细分析可见https://zhuanlan.zhihu.com/p/663641083
2024年7月23日，国家医保局召开新闻发布会，正式发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案，并提出了多种配套机制，包括协商谈判机制、特例单议机制、结余留用机制、意见收集机制、预付金制度等。为更好地适应临床实际，新版DRG核心分组重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，升级后的核心分组共409组，较上一版增加33组；新版DIP病种库包括核心病种9520组，较上一版减少2033组。