「刚拍的 CT 换家医院就不认」，医院重复检查赚收益，医检互认为何难以实施？

John

近日，媒体报道，1月2日，来自河南的郭女士因不慎摔倒，导致头部受到撞击。她在市里医院做了CT，后被确诊为颞骨骨折。她想回家治疗，带着片子到老家的县城医院后，没想到又让重新做。“检查结果为何不能互认”，这一老话题再次引发网友吐槽。
在大众印象中，医生为患者诊疗、开药等，确实有很强的个人色彩，很难做到标准化。但检查拍片，很多项目本身就是机器操作，人为干预的因素很少，医检互认完全不是问题。


资料图

原文地址：https://www.zhihu.com/question/641830309

卡卡

来来来，大家让一下，让我介绍“江苏经验”
江苏影像云系统，不用患者提，医生如果开具影像检查，系统会立刻弹窗提示“该患者已于某年月某日在某某地进行了某某影像检查，是否查看”。不仅可以避免重复检查，而且可以查看既往影像片对比分析。只需要输入一个患者手机验证码就可以授权查看下载。目前三甲已经全覆盖，下级医院也已经覆盖了大半。

即使是在有这个系统之前，大部分三甲医院也是相互认报告单的。之所以不认非三甲医院的，无非是那句话，信不过人家的影像水平。只要是影像这个行业从业者应该都知道，不谈设备仪器，就纯谈影像医生的阅片水平，毫不客气的说，有些医院的水平那是真一言难尽，好多影像医生连血管沟和骨折都分不清。同理还有超声科，我见过一个县级二甲把人家怀孕的孕囊诊断为子宫肌瘤的。
所以对于需要影像资料的医生（或者法医）来说，外院非三甲的报告单有时候就是一张废纸，谁敢凭借一张可信度有疑问的报告单给别人下诊断？这个性质就像法官没见到卷宗和客观证据，按照别人的述说给当事人判刑了。你觉得靠谱么？做医生这一行，尽量还是慎重点，相信自己的亲眼所见为好。

有人说我不是把外院拍的胶片带过去给医生看了么？
这个我就要透露一个冷知识和行业内幕了。
冷知识是，比如你拍个CT，你拿到少则一两张，多则十几张CT胶片，每张胶片上有几十个小框框的影像图片是不是？
其实你拍的CT，有少则几十个，多则几百个不同的层面，每个层面还存在不同的窗宽窗位下的不同呈现，有看骨头的骨窗，有看软组织的组织窗等等等等，影像医生都是在电脑上直接阅读数据浏览动态图像的，还要根据不同的部位去调整窗宽窗位，比如我看肝脏，和看肺，看脑子，虽然都是软组织，但是不同的需要，窗宽窗位也不同。哪怕看同一个位置，看骨折，看出血，看炎症，等等也是需要不一样的窗宽窗位。所以考虑窗宽窗位的话，一次CT可以呈现的图像甚至可以有数万数十万甚至百万级，而你，你只有那几张胶片。
这些图像不可能都洗成胶片给你，第一成本太大，所有机器洗一天一夜也不见得洗的完，第二你拿去也没用。
然后是行业内幕：
很多医院，因为知道一般人拿胶片也没什么用，所以挑选洗哪些出来的人，有时候压根不是影像医生，可能是技工，可能是实习生等等等等，这些人有时候并不知道这套片子的患者诊断的是什么，到底需要哪些层面的图像，他们有时候就是为了完成任务，随便选多少张，洗出来就行了。或者按照惯例，骨窗多少张，组织窗多少张，符合要求就行。
这样的结果通常就是，你去拍了个头颅CT，发现你有鼻骨骨折，结果你拿到片子发现全是组织窗，压根没显示骨头。或者更绝了，骨窗上眼睛嘴巴都有，偏偏就是鼻子那几层没选了洗出来，还有些，鼻子也洗了，偏偏你骨折那个地方没有洗出来。
以上，非常常见，特别是在非三甲的医院里。
综上，总结一下，外院报告不可信，外院片子大概率也没啥用。你说需不需要重新拍？
在没有影像云系统之前，我通常告诉人家，去你之前拍片的医院，拿身份证把你拍的CT电子数据拷贝下来，拿来给我，我要在电脑上读才有用。
你拷到别的医院去看病其实理论上也行，但是考虑到这么多人拷贝数据有传播病毒等风险，大部分医院不支持你玩这一套。

检验医师

我发现这篇真的有人看，再给你们更新一点猛料。
以下是原文
说两个我在门诊的真实案例吧。
一个同行在某部队医院工作， 职工体检发现CA199为400多， 自己学医的知道， 可能是癌症了， 吓得魂飞了来门诊找我。 我给开完了一大堆癌症筛查项目后突然觉得不放心， 说要不你在我这里复查个CA199吧。 当天下午结果出来， CA199完全正常，小于30。 该同行觉得奇怪， 第二天又去自己部队医院复查， 还是大于500。 又返回我们医院再次复查， 还是正常。 后来还是在我这里全身检查了一遍， 确认没有癌症。
互认？ 他们医院的结果， 我们敢认吗？
另一病人， 还是CA199高， 门诊带着CT来的， 说医生我就这个指标高， CT做了都没事，怎么办？ 我看了半天，CT确实没事。我说复查个CT吧，就在我这里做。 病人倒是还挺配合。3天后CT做完了来找我，我趴在电脑上一看， 早期胰腺癌。 再翻看原来外院的CT，还是啥癌也看不见。前后两个ct差了不到一个月。
互认？ 真互认， 这大哥的胰腺癌我就漏诊了！！！换了是你， 你愿意认吗？
再追加一个，一个北方的病人，带着当地肠镜检查和病理，说是结肠癌。我们医院外科手术做了，切下来，不是癌！可肠子已经切了！病人告我们医院了，不是癌乱做手术！从那天开始，我们医院，外院带来的肠癌病理，一概不承认！
你说，你是我们，认不认！
以下是更新————
来个猛的，我发小在江南，打电话说他爹诊断甲状腺癌，一周内要开刀，住院证都给开好了。白纸黑字超声诊断报告发给我看了；我二话没说让他来北京，铁哥们这忙必须帮。到我们医院超声一查，不是癌。第二天就回家了，十几年了老爷子依然健在，我哥们总说要不是去北京他爹甲状腺就嘎了。你猜那家误诊的医院是哪个？我不说，打死你我也不说它和协和齐名过。
灵魂拷问，医检互认，你们真的保得住自己的甲状腺/腰子啥的吗？

感恩由您

就这个案例而言绝非“不互认”

我们先看看问题描述：

“1月2日，来自河南的郭女士因不慎摔倒，导致头部受到撞击。她在市里医院做了CT，后被确诊为颞骨骨折。她想回家治疗，带着片子到老家的县城医院后，没想到又让重新做。”

颞骨外伤性骨折，颞骨在哪里呢？简单讲，太阳穴。
很多人都知道太阳穴是人的“命门”之一，即使是没有多少医学知识的人也知道太阳穴受到暴力撞击的风险性。那么这个风险咋来的呢？
除了暴力撞击头颅造成的脑震荡、脑挫裂伤、蛛网膜损伤这些常规的风险，因为太阳穴这个部位的解剖学特点，还有一个更为直接且致命的风险——脑膜中动脉破裂和硬膜外血肿。
这是颞骨在整个头颅中的位置：


而它最脆弱的部位，也是最常发生外伤性骨折的部位，就是它的前端上部，与顶骨、额骨和蝶骨翼相交的位置。这个部位一方面没有颧弓的保护，二没有厚实的大块肌肉和脂肪垫缓冲，更要命的是，“四省交界”的地位导致骨壁厚度特别薄，而且靠骨缝连接，本来强度就不高。


那么这个地方本身就容易骨折，最要命的是，这个部位的里面还有一根比较粗的动脉——脑膜中动脉。


这根动脉以几乎裸露的状态紧贴着骨头（其他重要的血管神经束都有一层鞘或者脂肪保护），一旦骨折，翘起的骨头茬就很可能把它戳破，导致大出血。又因为脑子最外层的保护膜，硬脑膜，跟颅骨之间仅有潜在的缝隙，所以一旦出血，就会在这个潜在缝隙里积聚出一个圆盘状的血肿。


又因为颅腔的容积是固定的，所以随着血肿变大，颅内压力会逐渐增大。增大的颅内压就会把脑子往压力低的位置挤压，一旦卡在小脑镰、枕骨大孔，那脑干受压就要出人命了。


所以说，人家第二家医院接诊的时候看到“颞骨骨折”的诊断，是不是要担心，前面接诊的医院没发现脑膜中动脉破裂血肿，来我这儿了会不会已经破了？万一我没做检查，住院期间破了，出人命了，到底算谁的？那肯定要再查一遍啊！谁知道这一路上病情有没有变化啊！
伤情瞬息万变，我曾经一泡尿救了一条命

之前的回答我提到过一件事，开玩笑的说，就是我“一泡尿救了一条命”
我曾经在急诊接诊过一个高处跌落，双侧开放性colles骨折（手腕上方的前臂骨折）的病人。当时急诊CT没看到明显的胸腔腹腔脏器损伤和出血，所以交给骨科处理。我当时轮转到骨科，和上级医生清创缝合做好初步的骨折外固定以后，就没有其他特殊处理了。当时观察室已经住满了病人，他就被放在过道观察。我出门上厕所的时候去关心一下病人，问他双手痛不痛。结果喊了半天他才迷迷糊糊跟我说有点冷。那大热的天，人人都喊空调不够凉，当时我就担心病人是不是休克了。赶紧让护士量血压心率，发现收缩压只有60（正常100以上），心率足有120次/分。妥妥的休克了。当时第一印象就是这人肯定有大出血！赶紧叫普外科和胸外科来看。普外科来的早一些，马上诊断性腹腔穿刺，没发现血。随后胸外科医生也来了，听诊器听呼吸音感觉有点问题，一复查CT果然左侧胸腔里面一大包血，保守估计可能有1000毫升。要知道，这一包血在一个半小时以前的CT上根本不存在！所以跟别人提起这个事情，我总是戏称这个病人的命是我一泡尿救回来的。



从网上随便找了一个血胸的CT图片，右侧胸腔里面一大半体积被血液占据，左侧胸腔也受压缩小

其实想一下还是后怕，护士按顺序巡视留观病人，那天病人特别多，都堵在急诊留观室和过道，如果不是我出去上厕所顺便问一下，可能按顺序护士巡视过去又要半个多小时以后了。而半个多小时以后很可能失血性休克就无法挽回了。而且病人来的时候精神就比较萎靡，骨折处理完以后一直在睡觉，再加上没有家属，很可能错过抢救时机。
互认带来的好处

现在DRG、集采很大程度上降低了医疗开支，为医保省了很多钱，让老百姓看病的成本降低了很多。可以说总体方向上绝对是利国利民的举措，也体现出了我们社会主义国家的制度优势。
下一步如果大多数医学检查，在一定规则下可以互认，那势必要进一步降低医疗开支，让医保的资金更加可持续。
另外，也的的确确为患者就医降低了门槛、减少了麻烦、节省了时间。这都是不可否认的。
互认带来的风险

虽然有种种好处，但现在通过类似“检查不互认是过度医疗”的报道吹风，风风火火准备搞全部医学检查互认，我认为必要的风险还是要有警惕的。就比如问题描述的这个案例。
这种病情在一定周期内很可能发生重大变化的疾病，如复杂外伤、动脉夹层、静脉血栓和栓塞、急腹症等等，如果强制互认，万一第二个接诊医院因为制度不允许做第二遍检查而未能发现病情变化，最后承受损失的只能是患者，医生也要担责任。
政策调整之前能不能尽可能完善规则

近一两年来，医疗卫生行业的反腐和改革动作很大，我发现很多改革开始之前都会有标杆案例登上官方媒体作为“吹风”。



历史上的著名吹风

我感觉，医保为了进一步节省经费，下一步很可能要对检查这块有动作。这绝对是利国利民的好事情。但是好政策能不能让患者、医生、医保都满意、都获益，就得靠规则了。能不能明确比如哪些疾病、多长时限可以检查报告互认，如果基层医院的检查不能满足明确诊断，能不能重新用更好地机器再做一遍。规定好什么样的行为算重复检查和过度医疗，大家都按规则执行。在实践中出了冤假错案及时平反并修改规则。
就好比现在医保DRG规定了一次住院一个病种收费限额，但就我所知道的，已经有医生因为为同时患有两种疾病的患者（胆囊炎和化脓性阑尾炎）一次全麻下做了两个手术、收了两个手术费用而受罚，这就已经体现出制度的制定和临床实践中间有一定的滞后性。
像这样的病人，先做胆囊还是先做阑尾，另一个部位的疾病交给下次住院再做，都是合规的，但唯独病情等不及，而且病人还要受两遍罪、花两次麻醉的钱、耽误两倍时间。如果推行DRG之前先给这样的特殊情况开个口子或者有特殊认定的渠道，总好过先罚款再平反（甚至可能不给平反），对医生的积极性的打击要小一些。
否则医生都担心被罚钱，医院管理者都担心被上级主管部门点名批评，那谁都不敢收这样的病人了，病人要么花大价钱去私立医院，要么求医无门。我相信这绝不是政策制定者愿意看到的。

检验医师

有个事儿我一直念念不忘，以前在别的答案里也提过。
多年前了，在温州附一医老院区门诊排队，那时候还没有叫号系统，就一群人从诊室里往外排队。队伍前面是一位女士拿了检查结果给医生看，和医生的对话听懂了她在本地一家私营医院检查出了癌症，然后想着大医院更好就跑来找附一医医生求救，于是医生就重新给她开了单子好好做了一番检查，结果是啥也没有。
类似的我也遇到过一次，只是没那么恐怖，有一年单位体检安排去一家私营的机构，服务员（不像护士）比顾客还多，环境也很不错，做个体检就跟进了洗浴中心似的，然后检查说我有甲状腺结节。于是几天后我就重新去人民医院再做了一番检查，啥也没有，后来换了工作每年公立医院检查，啥也没有。

长长的路

“检查拍片，很多项目本身就是机器操作，人为干预的因素很少”这句话本身是否正确就有待商榷，就好比做ct时如何摆体位、做增强ct时把握好注射造影剂的时间，做b超时探头的摆放手法、位置，这些都不是仅凭机器就能搞定的，更何况本身做检查的机器好坏也是有区别的，像我们这边的医院，ct机从16排到128排的都有，那成像质量上也是有优劣的。
  其次，检查互认还有一个阻碍，就是有些地区医院的电子信息化程度并不完善，现在还是有相当一部分人习惯于拿着ct磁共振的胶片去外地看病的，但实际上这些胶片限于规格只是有选择地放入一些图片，而并不包括这次检查机器所扫出的全部层面的图片，这就导致其他医院的医生想看一些细节的地方时并不一定能看到想要的东西。现在很多地区都推行了无胶片化，病人做完检查只会拿到一张报告单，在报告单上会有二维码，扫进去后就可以看到本次检查的全部图像，但是这个举措可不是所有地方都有。
  再说回疾病本身，我见过脑外伤的病人入院第一张ct脑出血不多，过了一小时就神志不清一复查ct就脑疝了的；也见过一个腹痛的病人，入院一套血加ct做了没有明显异常，但是用了药腹痛没有缓解，大概4个小时左右复查了一个ct提示急性胰腺炎的；还有另外一个胰腺炎的病人，入院的时候一套急诊检查只有淀粉酶是高的，然而在5个小时后我就把他送进了icu。显然医生和普通人对于疾病的认知肯定不是在一个水平线上的，在普通人眼里病情的变化可能是以天为单位，所以他们会认为“前几天刚查了怎么今天又要查”，这不奇怪，但像我前面举的几个例子，很多时候病情变化是以几小时、几分钟为单位的，这时候如果按老的检查结果处理病情那是会出事故的，严重的那就是一条人命。外院做了的检查，只能反映做检查当时的病情，谁又能保证再次就诊时是否病情已经发生了变化，尤其像文中的案例，外伤引起了颞骨骨折，就是要警惕迟发的颅内出血，而一部分颅内出血早期的症状并不典型，就是要靠复查ct去发现啊。所以为什么“检查不互认，需要重新做”？很多时候医生不是为了看外院检查已经看出来的问题，而是为了看在那次检查之后是否又出现了新的问题啊。
   当然还有，哪怕是同一种疾病，哪些能互认，哪些要重新做也是有区别的，就好比外院给我转过来一个急性心梗的病人，如果他一小时前刚做了心脏b超，那只要报告单拿来基本就是不用复查的；但是哪怕他一小时前做过了心电图，在他躺下后我也会第一时间给他再做一个。当前所谓的医检互认就是存在这么一个问题，它根本不是根据一个具体的疾病去规定某些检查应该在多长时间进行复查，而是无脑地监测医院能开出来的所有化验、检查，一项检查如果外院刚做，这时候你要复查就会影响到互认率，这合理么？