如何看待 26 岁男子拔智齿后流血不止，4 天死亡一事？为什么拔牙会致死，是医疗事故吗？

balabala

26 岁男子拔完智齿流血不止，4 天死亡
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原文地址：https://www.zhihu.com/question/403828539

大力水手

事实不清，无法判断。
家属虽然展示了三张病历照片，但不是连贯完整的，连时间线都摆不清楚。只能看到既有急诊ICU，也有血液内科病房。
比较明确的事实包括，有血里面的感染，可以解释高热和休克，甚至解释死亡。感染来源应该是拔牙的伤口，伤口长时间没有愈合导致细菌感染，但伤口长不上最大可能是因为白血病，血色素低也很大可能也是因为白血病。
白血病诊断基本明确，毕竟，血液科病房把病人收住院了。
是否与口腔医院有关，要看口腔诊所拔牙前的检查化验是否完整，如果流程没问题的话，和拔牙手术本身关系不大。
从其他回答来看，年轻人一般情况好，拔智齿前不是常规需要查血化验。

清风寡欲

我和这个题主很像，像极了。
26岁患了急性白血病而不自知，恰好赶去拔智齿，大量出血还自行在家简单处理，严重感染然后生命垂危送医抢救。
——死亡三连杀阵，这就是我本人的经历。

作为一个同样经历却侥幸活下来的人，我认为……死亡结果，是超出普通人控制以外的。
注意到了哪些细节就可以改变结果活下来？
很难。

• 足够重视身体变化，警惕性高？
  

看了答主的病历，白细胞59，血红蛋白76，血小板12，这是典型的白血病发病血象，三系全乱（而且还像是高危），这个小伙子在拔牙前可能已经长时间感到轻微的全身不适了，起码就这个血红蛋白的指标，大部分人会感到头晕乏力。
但就是有人重度贫血还无知无觉的。疲劳，又是最被长辈所不耻的年轻人的状态。这种程度的身体不适，很难使普通人积极就医。
白血病发病时非常隐蔽，很多人都是到了连续发烧的地步才有去医院的意识，入院就会下病危，来不及治疗就撒手人寰的也不鲜见。

2. 比医生更谨慎？
我是在北京市拔牙最权威的三甲医院拔的四颗智齿，而且因为智齿情况复杂，是专门挂的专家号拔的。
即便在这样的专业环境里，我拔智齿也是没有查血常规的，只有老人拔牙才需要查血常规，而且当时这种操作我是认可的，认为这是“不需要过度检查的好医院”。
医院每天人满为患，年轻人拔智齿频繁而多见，普通人能做到在拔牙前主动要求医生全面检查吗？
这超出了普通人的行为习惯，也超出正常医疗行为的界限。

3. 拔牙出血马上返回医院复查？
拔牙后两天的我是这样的（当时血小板16）


连续出血不停，半夜睡着会被满嘴的血呛醒，这个时候，我和题主做了同样的选择：上网问问。
百度一下。
我的操作更离谱，极度贫血且没有凝血功能的情况下，医生让我观察血有没有止住，没止住的话回去找他复诊，而我却订票出国了。
真正的把头绑在脚脖子上玩了一圈。
我们当时的心理状态大抵相同：拔牙而已，血止住就行了，能有什么大事？
能有什么大事？

作为两个普通人：有不舒服先忍一忍，有出血先观察一下，还能坚持就继续做手边的事，这个过程没有太能过分苛责的地方。
作为医生：每年经手的口腔，拔过的牙不计其数，让患者稍微做点检查就遭白眼，遭背后议论过度检查，年轻人活蹦乱跳的，上手就拔是行业内的常规操作了。
作为白血病：你的命，我要了。
作为智齿：好的，你先上，我断后。

答主的姐姐要为弟弟讨个公道，无可厚非，人是没了，拔完牙就没了。
再重来一次，再重来十次，能躲得开吗？
天要降暴雨，人要为暴雨讨说法。


<hr/>谢谢各位善良体贴的小可爱，我目前一切都好。
病情稳定以后我还去找到我当时拔牙的医生，和他说这件事。
2017年我拔牙时我与医生的对话：



拔牙后我与医生的对话

2019年我病情稳定后我又找到了这位医生的对话框：



医生好淡定，不知道以后他的患者会不会强制查血

<hr/>我在准备骨髓移植手术的时候，和医生发生过一件事儿。
我现在想起来还是百感交集。
做骨髓移植前，要做全身的详尽检查，光抽血就有二十多管，各种ct各种b超，还有一些很复杂的检查比如颅脑mr、肺功能等等。
这些全身检查的有效期是三个月。
也就是说，你做完这些检查的三个月内，就要进仓移植，否则这些检查作废。
我是一个事儿很多的患者，唧唧歪歪杂事一堆，等到要进仓移植的时候，已经过了三个月了，就只过了半个月。
但是，我真的不想再做那些检查了。
尤其是颅脑mr，人被扣在一个小空间里面，耳边巨吵叮叮当当，巨幅（我自行幻想的）射线穿透大脑，门口好几层墙把正常人隔得很远。
多做几次那玩意儿我都能变异了我感觉。
我想，那全套的检查，只不过过期半个月的时间，绝不会有问题的。
但是所有医生都要求我全部重新做一遍。
我好不爽，真的好不爽。
我甚至跑去找了血液研究所的所长，希望能有所通融。
所长说不行。
我当时就怎么说，都有点不想活了。
就是觉得这种折磨让我很崩溃，那时候的心理是非常脆弱的，一点小小的不爽也能让我无法忍受。
后来我的移植主治大夫做主，让我只要查血就好了，颅脑mr不要做了。
我当时想，他真是个好医生。
现在，我为他感到担忧。
试想，我如果在移植仓内死亡，他会是什么下场？
尤其是我还有心衰史，是个很脆弱的患者。
你可以说，不重复做检查是我要求的，我的家属有什么脸去找医生负责。
可人真的没了的时候，说什么都是多余了。
原本我写这篇回答，是想劝题主想开，这本是天灾而已。但我想到这些，我又止步了。
人没了，答应不做检查的医生就是跑不掉了。
医生为患者着想，为患者省钱省事，对他没有好处却有巨大的风险。
他现在如何了？可曾被患者家属索赔过？
我不得而知。
可我看到每一个医生，每一个硬起心肠来的医生，我才感到心安。

长长的路

首先对当事小伙子的遭遇深感痛心
鉴于小伙子姐姐目的为讨要说法，我们今天做下“法医”，对最新给出的资料进行剖析推理，以求还原真实情况，明确当事人究竟是因为什么原因才会这样？
一、我们看入院时候小伙子的表现（挑异常的、有意义的讲）

年轻男性，因为”发烧、左下肢肿痛4天“住院，体温高达40.5℃，脉搏加快到123次/分钟，呼吸偏快（22次/分）。神志嗜睡（正常为清醒，神经系统受累表现分级：嗜睡、昏睡、昏迷），左下肢肿胀、压痛，而且存在局部皮温升高的表现。
结合既往身体存在数天的未愈合不洁创面（牙洞），我们初步猜测有可能存在以下情况：

• ①脓毒败血症？：身体存在数天未愈的不洁创面+高烧+呼吸、脉搏增快+神志改变
  
• ②左下肢化脓性感染？：存在脓毒败血症的可能，左下肢肿胀、压痛、局部皮温升高
  

是不是这样，我们继续看下化验单
化验单中，血常规显示白细胞高达50+，按照正常感染患者来说，即使脓毒血症一般也是20左右，很少超过30的。继续看，白细胞中的中性粒细胞占比才19.2%？这明显不正常，正常来说，作为抗细菌感染主力军，中性粒细胞一般会大于75%，往往在80%以上。另外，血常规的红细胞数量也有下降，2.12（正常男性应为4.0-5.5）、血小板极低，15（正常为100-300）。按照正常来说，成熟的白细胞是可以吞噬进入人体的细菌的，而白血病产生的白细胞为无功能的幼稚白细胞（肿瘤细胞），除了占据身体空间外，一点用都没有，占据了骨髓空间，还影响正常血小板的产生。
因此，结合白细胞异常升高，但有用的中性粒占比低，再加上血小板极低，而红细胞也下降，所以我们需要给是否存在白血病打一个大大的问号。而且，这也可以解释为何之前这么久都还会牙洞出血，因为凝血的重要因素之一，血小板实在太低了
我们看下一项，凝血功能。凝血酶原时间稍有延长，15s（正常为11-14s）；凝血酶原活动度也有所下降，59.2%（正常为80-120%）；纤维蛋白原下降，1g/L（正常为2-4）。所以，凝血部分有异常，但不是非常严重，况且为出现脓毒血症表现后的凝血功能，这个可以用严重细菌感染后引起的DIC（弥散性血管内凝血）进行解释


于是，我们得出入院的重要、有可能诊断：①脓毒血症；②发热查因；③左下肢蜂窝织炎？；④血液异常查因：白血病？
二、接下来，我们看下治疗、疾病发展经过

首先，以抗感染、回升血小板、降白细胞的原则治疗是正确的。但从血象来看，白细胞在进行性升高，血小板回升不明显，说明治疗效果不佳。由于白细胞已经上升至90+，但应该出于患者一般情况不佳，没办法进行骨髓穿刺，所以没办法明确白血病的诊断，但可能性是相当大的。而对于血液细菌培养，结果为：金黄色葡萄球菌，这是引起化脓性感染最最常见的细菌，也进一步证实了我们前面对于发热原因的猜测，是脓毒败血症没错了，而左下肢很可能为进入血液后繁殖的细菌团随血液迁移至此处定植繁殖所致


考虑到以上原因，医院马上从急诊科ICU转到专门的血液科ICU进行治疗。但奈何病情严重，该用的药物都用了，小伙子还是抗不过去，神志由入院的嗜睡加重为昏迷，气管插管的状态下血液中的氧气饱和度仅仅只有93%（正常插管状态下应该为100%），由于最后的血气分析资料不明确，因此暂考虑呼吸衰竭，不做分型


本部分，我们得出诊断：①脓毒血症；②左下肢蜂窝织炎；③急性白血病？；④呼吸衰竭。其实按照病历提及和小伙子姐姐在其他帖子的说法，最终让家人放弃的是血小板过低引起的最严重并发症-脑出血。但鉴于尚未提供CT资料，所以暂不给正式诊断
理了下线索，我们根据以上资料考虑为：
小伙子本来存在未发现的白血病→血小板过低，拔牙后难以止血→引诱口腔自身存在的细菌进入血液定植→进入血液的金葡萄引起脓毒败血症→转移到左下肢引起蜂窝织炎、细菌毒素引起呼吸衰竭等

当然，当事人姐姐给出的资料还是不太全，但我们根据出院记录，猜测应该八九不离十。如果需要全面分析，需要全套住院记录。
在此，我认为院方存在一个严重的漏洞，拔牙前并没有进行抽血检查，以排查拔牙禁忌症。是，正常人是不会这样，但不应该因为99%的人都会正常愈合就对常规检查放松警惕。倒下一个人，往往背后是一个家庭
在此，也建议各位小伙伴在做相应的有创操作之前，严格把控禁忌症，什么该做什么不该做都应该搞清楚
愿逝者安息，家人早日走出困境（2020.7.2    12：00）
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以下为当事人姐姐未回复之前的原回复（2020.7.2 晨5：00）
按照原帖描述，男子死因基本可以确认为细菌经拔牙创面进入血液大量繁殖引起的败血症，很可能是脓毒败血症
其次，我们考虑下出血原因。该男子在5.25进行拔牙。按照微信聊天的有限信息，我们得知该男子在拔牙4天后仍有创面出血，而且为早晨5-6点才出，白天不出。那我们猜测应该是白天对创面进行咬棉球压迫止血，而清晨5-6点为一般人的睡眠时间，所以出血很可能是停止压迫后，无意中舔开血痂所致。而创面咬棉球压迫4天，还会出血，显然不正常，而牙坑的血管是小血管，压迫止血是很有用的，所以也不能用小血管破裂可以解释
再看后面，该男子有积极联系医生反映情况。医生首先考虑为高血压，而该男子为26岁年轻男性，这个年龄段高血压不是没有，但非常少见，所以拔牙后出血不应该首先考虑这个原因
继续看，后面该男子问医生要不要缝合创面，看了下聊天记录，应该是有进行创面缝合的。但是缝合后，仍然有出血，这就更加难以用正常现象解释的




到了6.4，男子出现高热，到综合医院确定为细菌入血感染，6.9日去世。所以死因应该为脓毒败血症
<hr/>逝者已矣，令人惋惜。
由于生活中需要拔牙的人群并不少，拔牙后出血更为常见，像答主就拔过智齿。由于正常人身体内存在凝血机制，出血后首先会出现血管收缩，然后血小板聚集在出血处进一步形成血栓止血。我们拔牙后咬无菌棉球，就是为了加速这个过程，一般数小时即可止住血，最晚不超过2天。
对于该男子为何会这样，我们也想知道原因：

• 为什么该男子咬棉球4天后还出血？真的是夜间不自觉磨牙/舔开血痂？个人认为可能性非常小。
  
• 为什么缝合后还出血？真的是高血压？有没有可能本身有其他导致凝血功能不正常的疾病，比如白血病？
  
• 为什么缝合后会出现败血症？是缝合前就已经感染了，还是缝合后感染的？是手术器械感染，还是棉球不干净，抑还是牙洞创面敞开太久口腔定植菌入血导致的感染？按正常说，一个年轻小伙子的免疫力，即使有拔牙创面也不该如此容易感染才对
  

目前舆论已经让患方和院方进行沟通，院方必定有责任，但到底是全责还是多少百分比不好说
所以，我建议进行尸检，一方面可以协助明确疾病发展，第二方面可以对医院定责。最后，出血、感染以及死亡原因等均需要等相关检测报告出具。
以上观点为个人根据原帖给出的有限资料进行的猜测，未必真实

继续前进

我心里是非常难过的。
我是6月4号拔的智齿，在上海十院口腔，绝对正规医院，给我拔牙的林茂翰医生也很好，壮汉牙医一枚，提前避开生理期，验血拍片检查都做了，上面好拔的那颗智齿用了连一分钟都没有就给我薅下来了。
拔完第一天睡觉时上面牙洞的血痂被我咽下去了，然后一直流血，我很慌，就疯狂刷知乎，于是刷到了这个答主的回答。
正是因为看了他的回答，才让我决定凌晨三点杀到九院的口腔急诊去处理。
因为我看到答主更新到5月29日都还在流血，我当时情况跟他有些不一样，我是满嘴的血块，像含了块大猪肝一样，我是超怕自己得干槽症的，我看到答主的回答发现不及时就医要流血那么久，这才下定决心凌晨三点跑九院。
九院的口腔急诊值班医生先把我的血块给清理掉，然后清创，看伤口情况，随后给我弄了一团纱布让我咬住，等半小时后血止住了再回家。临走看还在渗血，医生又给我搞了块纱布让我回到家后吐掉。回家后吐掉纱布发现还在流血，就想着等天亮了再去十院。
去十院的路上我又形成了巨大一块血痂，到了十院医生说血止住了，把那块血痂给剪成了正常大小的情况我就回家了。然后就是为期一周的愈合过程。
我心痛答主那么年轻因为拔一颗牙就去世了，他的回答让我在那个拔牙后难熬的夜里有了点同是天涯沦落人的惺惺相惜之感，也是因为他的回答我做了去急诊口腔的决定。
希望答主一路走好，希望答主的家人节哀。看到答主姐姐发的答主是一个很善良的人，很爱小动物，为人子且已为人父，真的很难受，希望大家都能重视口腔问题，这个月23号还有两颗智齿要拔，希望一切顺利没那么痛苦。

继续前进

逝者已去，在者节哀......
...
<hr/>非常感谢大家的赞同…回答里也说了，这本来就是一个类似于有感而发的回答，没想到能被这么多人看到，现在反倒有点不好意思了。。
大家的评论、私信我都有看，也都会回复，但是有几个问题在这里想统一说明一下：
①首先很遗憾听到这样的事情，生命的逝去无疑是最坏最悲痛的结果，望节哀。但是，关于它背后的一些问题，我不敢妄加评论，毕竟我们不知道事情的具体的细节等，只能说，我们要相信正义总会到来也不会偏袒任何一方的。
②有很多人表示拔牙好可怕，不敢去拔牙了。其实大家不必害怕，绝大多数人是可以耐受拔牙的，少部分特殊情况也可以在医生指导下考虑暂缓拔牙，并发症也是我们医生患者共同极力避免的。最大的问题是我们的牙需不需要拔以及何时拔怎么拔等，这里也提醒大家尽量去大的诊所最好是正规医院乃至专科医院就诊，相信医生会给我们最全面的解答。
再次更新：很多人不敢拔牙了。。这里我只能说不要紧张，相信医生。我在文章末尾附了一个以往的回答，也是一个小科普，科普哪些智齿需要拔除的，感兴趣的可以看一下。
③这个其实不想说的，有几个评论、私信对我的水平有质疑。这没啥好藏的，我的信息也填的比较完整，就一个在读研究生，也不是top医科大学， 来知乎答答问题全凭兴趣，在回答时往往需要查阅资料和文献也不失为一种学习方法，我还蛮喜欢的。如果回答考虑不周还请各位老师同学指正。至于说我“太年轻”“以后看这个回答会想笑”之类的，我懂你们的意思，但我也不想说什么了。
<hr/>口腔的医学生忍不住来回答一下这个问题。
以往只是在书本、课堂上听老师强调，在拔牙之前一定要询问好患者的情况，治疗过程中要时刻注意，以防各种意外情况的发生。现在真听到这样的事件发生，才感受到这些叮嘱背后所蕴含的那些泪水、悲痛。
现在也在临床上学习、工作了三年了，那些“教科书般的步骤”虽然每次都有做到，但内心多多少少有点懈怠，现在看到这样一个令人心痛的消息，无疑是点醒了我，以后定会更加注意这些问题。这些操作、治疗不再是书本上冷冰冰的文字，而是实打实地牵连着患者的心血、健康。

无意点评其他医生的做法是否恰当，这里我只想分享一下我所在的教学医院的治疗过程，也简单说一下拔牙常见的一些禁忌症和并发症，大家多少了解一些也好对自身的情况有个更清楚的认识。
首先，在我们医院拔牙无论什么情况下都需要拍片子的，一张清晰、准确的片子不仅能够帮助医生判断患牙“该不该拔、能不能拔、什么时候拔”，更能够帮助医生知晓“该如何拔”，如了解患牙与邻牙、周围骨组织的位置关系，分析各方位的阻力，观察患牙与神经、周围组织的距离等等。



全颌曲面断层片能帮助我们初步判断患牙的情况。



特殊情况需拍摄CT，从各个角度分析患牙与周围组织结构关系



CT全貌。 图片是最近拍摄的，用于种植分析，拔牙同理。

在评估完患者患牙的情况后，医生会和患者交流，简单告知患牙相关情况，治疗的过程时间费用，治疗中治疗后的一些并发症等，我们如果有什么疑问一定要及时提出来，我想医生一定会乐于解答。
之后要对患者的情况作出全面评估，迫于时间因素，医生不可能对每个患者作出非常详细的检查，但还是会从几个方面询问我们，这也要求我们要配合医生，不隐瞒自己的身体情况，诚实、详尽的告知医生。比如，医生一般都会问“身体都还好吧？心脏血压什么的都正常？没有什么药物过敏吧，待会别紧张嗷”之类的，女同志也会问一句“最近不在生理期吧”，有时遇到一些老年人在吃阿司匹林、华法林等抗凝药物时，我们一般也会建议询问专科医生能否停药3-5天或者做一次血液检查。医生也会将这些信息如实地写在病历上，大家治疗完后也可核实病历。医生问的时候可能很随意，但大家一定要重视起来，如实回答。
评估患者没有什么特殊情况，可以实行拔牙手术后，医生也随之开始忙活起来，包括手术衣、口罩帽子的穿戴、标准的手卫生、拔牙器械的准备等。
准备就绪后，交代患者一些诸如不要紧张，疼痛的话不要动要举手之类的细节问题。然后开始消毒、麻醉、手术治疗。拔牙的过程就不多赘述了。
拔完牙后，我们一般会建议患者在门口静坐三十到四十分钟，之后进来医生看一眼出血情况，如果渗血较多的话在拔完牙检查拔牙窝的时候一般也会发现而留个神。患者忙的话也会详细交代拔牙后的注意事项，给一张写有注意事项的纸后让患者离院，并交代有事及时联系（纸上有医院的联系方式）。
边回忆边写的，看起来好像很官方很死板，但我们确实都有留意，可能说起来会比较随意点，大家听得时候可不能随意，要尽量照着医生的话做。
这样一整套拔牙的流程就结束了，大家可以看着了解一下，对治疗过程有个大概的认识。
接下来简单说一下拔牙的一些禁忌症：
1. 心脏病
不详细说那些条条框框了，只要记住不论是心梗病史还是心绞痛心瓣膜疾病等等等等，凡心脏有特殊情况的一律告知医生，由医生来判断能否拔牙。
2.高血压
大于140/90mmHg就是异常血压，高于180/100mmHg一般要求控制后再考虑拔牙。
3.糖尿病
空腹血糖8.88mmHg一般暂缓拔牙，控制后考虑预防性使用抗生素后进行拔牙治疗。
（修改一下，单位是mmol/L,打上面血压打顺溜了。。。感谢指出。）
4.妊娠期、生理期
妊娠期前三个月和后三个月一般不推荐拔牙以防流产、早产，4、5、6个月可以考虑拔除一些简单牙。生理期拔牙可能引起代偿性出血，一般暂缓拔牙。
5.血液病
贫血、白细胞减少症、白血病、血小板异常等疾病都要经专科医生会诊后制定拔牙方案。
（这次事件似乎有提到急性白血病的可能，急性白血病是拔牙的禁忌症。急性白血病常伴有血小板减少引起的出血倾向和贫血，同时白血病细胞浸润的口腔黏膜也更容易发生肿胀、出血和感染。）
6.各种其他疾病
甲亢、肾脏疾病、肝脏疾病等等都会影响拔牙方案的制定，所以大家身体有什么特殊情况都告知医生即可，由医生来判断能否拔牙或是否需要延期拔牙。
再简单说一下拔牙的一些并发症。
1.疼痛
拔牙时软组织骨组织受到不同程度的损伤，有些反应性疼痛属于正常情况，一般3-5天后逐渐消失。需要警惕的是3-5天后的剧烈疼痛并且向耳朵头顶下巴方向放射，同时伴有拔牙创的腐臭，需要及时到医院检查，预防或及时处理干槽症的发生，干槽症具体是啥就不细说了，有兴趣的自己去查查吧。
2.肿胀、开口困难
手术创口大可能造成术后的局部肿胀，肿胀组织松软有弹性，没有明显的脓液渗出，可以与感染相鉴别，一般也是3-5天后消退。拔牙后及时的加压冰敷可有效预防、减轻肿胀。开口困难多是创伤及创伤性炎症激惹相应的肌肉引发肌痉挛产生的，静养配合热含漱或理疗可帮助恢复正常开口度。
3.拔牙后出血
针对这起事件，我就稍微详细地说一下出血问题。
拔牙后的出血可分为原发性出血和继发性出血。原发性出血是指拔牙后取出压迫的棉球后出血仍未停止的活动性出血；继发性出血是指拔牙后出血已停止，后因感染等其他原因再度引起出血。
出血大都由局部因素如牙槽窝残留炎性肉芽组织、周围软硬组织的损伤、牙槽内小血管甚至是知名大血管的破裂等，血凝块的脱落也可能造成出血。全身因素如前面提到的血液病、心血管疾病等。
拔牙后出血的患者，首先要了解全身情况和出血情况，如了解病史、测量脉搏血压等，出血量大及反复出血应做相关血液检查。之后进行局部检查了解创口情况，查找出血部位，判断出血原因。对全身背景的出血，必要情况下进行输血输液；广泛的出血一般进行拔牙窝处理，如置入碘仿海绵、止血纱布，缝合两侧牙龈，纱压止血等。处理后观察30分钟，确认无出血后方允离开。
4.感染、气肿等
注意口腔卫生，当发生肿胀且有脓性分泌物时，也要及时医院就诊。

这样的一起事件的发生无疑是大家都不想见到的，作为医生，以后一定要更加努力地学习，更加细致地工作，作为患者，也希望大家能重视起来，希望我的回答能帮助大家了解这样一个大致的过程，做到不紧张不慌乱的同时，更要做到重视一些特殊、异常的情况，及时去医院就诊，我相信，大家宁愿搞错了白跑一趟，也不愿再次听到这样的事情发生。


附：以往回答的哪些智齿可以考虑拔除
为什么口腔医生都喜欢拔智齿？ - Rainwind的回答 - 知乎 https://www.zhihu.com/question/35415706/answer/838814558