免疫治疗有什么副作用?

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免疫治疗有什么副作用?
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免疫治疗是近几年的明星药物，一度被患者称之为晚期患者的救命稻草，继2018年通过正式渠道进入国内起，随着国内自主研发的PD1抑制剂的广泛推广，药物的价格逐渐下降，可及性也越来越广。而在免疫治疗过程中出现的副作用在大量案例中逐渐明确，今天我们详细列出免疫治疗的副作用，希望即将或者正在使用免疫治疗的患者和家属熟知。
1.皮肤毒性
皮肤不良反应是免疫治疗常见的不良反应，包括皮疹、斑疹、白癜风。皮肤毒性通常发生在治疗的早期，治疗后几天或几周后都有可能出现，也可能延迟至治疗数月后。
白癜风最常见于恶性黑色素瘤患者，可能是由于正常黑色素细胞和肿瘤共有抗原 /T 细胞克隆。严重的皮肤不良反应包括表皮坏死松解症和伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹，多为 3～4 级毒性，并可同时出现。
一般情况下，我们使用局部或全身糖皮质激素来缓解瘙痒这一副作用。但有些患者对这些药物不应答，严重的瘙痒往往会大大降低其生活质量，并使其不得不中止免疫治疗。另外有案例说明纳洛酮用于治疗PD-1所引起的皮肤瘙痒症效果很好，有需要的患者不妨尝试一下。
2.内分泌系统毒性
免疫治疗引起的内分泌毒性主要包括：甲状腺功能异常，急性垂体炎，原发性肾上腺功能减退，糖尿病，高钙血症和甲状旁腺功能减退等。
当患者出现无法解释的乏力、毛发脱落、心悸、食欲减退的时候要考虑患者是否为甲减或甲亢的可能。而急性垂体炎可导致垂体功能减低，包括中枢性甲状腺功能减退、中枢性肾上腺功能不足和低促性腺激素性引起的性腺功能减退症等。
当出现这些副作用时，需要进行针对性治疗，垂体炎或甲状腺炎可采用抗生素治疗；糖尿病服用二甲双胍，严重时搭配胰岛素；甲减情况则对应服用优甲乐，可以一定程度的缓解。
3.消化系统副作用
免疫治疗引起的消化系统毒性主要包括：肝脏毒性、急性胰腺炎、食道炎、胃炎、十二指肠炎、小肠炎、结肠炎和胆管炎。
肝脏毒性主要表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基转移酶（AST）的升高，伴或不伴胆红素的升高。
表现形式上，消化道系统副作用主要表现为腹泻、食欲减退、恶心、呕吐、便秘等，接受PD-1 抑制剂时间越长，消化道发生不良反应的概率可能越大。由于存在个体差异，不同接受PD-1抑制剂治疗的患者消化道不良反应发生的程度也往往有别，一般地，腹泻、恶性呕吐等消化道不良反应发生程度较轻时不需要停药，只需要给与相应治疗（如呕吐可给与止吐药治疗）及饮食调理。有的患者会出现结肠炎等较为严重的消化道不良反应，因此需要适时停止接受PD-1抑制剂治疗。
4.肺毒性
免疫治疗的肺毒性主要包括肺间质损伤和肺结节病。免疫性肺炎主要表现为呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛，偶尔会发生缺氧且会快速恶化以致呼吸衰竭，但也有 1/3 患者无任何症状，仅有影像学异常。因此要特别注意免疫相关性肺炎与其他感染或肿瘤进展相鉴别。
由于肺毒性反应严重时可能危及患者生命，因此，对于该类不良反应，应当密切观察患者生命体征、血氧饱和度，注意患者是否有发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、发绀等症状的发生，患者一旦出现上述症状，应立即报告医生。
患者发生严重肺炎时，可遵医嘱给予类固醇激素治疗，而且该类激素对抗PD-1单抗的疗效不会产生影响; 若出现类固醇激素耐药时，可予以英夫利昔单抗或麦考酚酸酯治疗。此外，还应给予抗感染、平喘药物，患者呼吸困难时，可给予低流量吸氧。当患者肺毒性反应严重时，应考虑实时退出PD-1抑制剂治疗。
5.风湿性关节/骨骼/肌肉毒性
类风湿性关节/骨骼/肌肉毒性主要表现为关节疼痛伴炎症改变及关节肿胀等症状。部分患者也可出现晨僵，持续约 30～60 分钟。出现这种情况往往是属于阵痛，不必过于惊慌，了解到PD1的副作用可以帮你解释这种情况。
6.神经系统毒性
免疫药物的神经系统毒性比较少见，主要包括重症肌无力、格兰巴雷综合症、无菌性脑膜炎、横断性脊髓炎，甚至有颅内感染的情况出现。
诊断免疫相关性神经系统毒性需要排除其他病因导致的中枢和周围神经系统症状，如肿瘤进展、中枢神经系统转移、感染、糖尿病神经病变或维生素 B12 缺乏等。因此在用药过程中出现的相关神经系统症状时，需要进行专科的会诊。
7.肾毒性
免疫治疗的肾脏毒性小于细胞毒药物的肾脏毒性，且较为少见，临床常无症状或是症状较轻，大多数可根据相应的临床检验指标来判定损伤的程度。
肾毒性不良反应主要症状包括肾炎、肾功能不全等。临床调查发现，长期接受PD-1抑制剂治疗的患者，可导致不同程度的肾功能损害。
对于肾毒性，需要密切观察患者排尿情况，准确及时记录排尿的颜色、性质以及液体出入量。定期监测肾功能，及早发现肾功能不全和肾炎等征兆。用药前根据患者病情，鼓励患者多饮水，达到碱化尿液的目的。对于严重肾功能损伤的患者，停药后，一般给予高剂量皮质激素。待不良反应程度改善至1级或更低，开始逐渐减小皮质激素的用量，至少1个月后，根据不良反应的严重程度考虑重新开始接受PD-1抑制剂治疗。
血液系统的毒性主要表现有贫血（自身免疫性溶血性贫血和再生障碍性贫血）、免疫性血小板减少症和获得性血友病。由于肿瘤及其并发症，以及其他抗肿瘤药物也可导致血细胞的减少，因此在鉴别时应注意排除其他因素。
8.血液系统毒性
血液系统的毒性主要表现有贫血（自身免疫性溶血性贫血和再生障碍性贫血）、免疫性血小板减少症和获得性血友病。由于肿瘤及其并发症，以及其他抗肿瘤药物也可导致血细胞的减少，因此在鉴别时应注意排除其他因素。
9.心脏毒性
免疫治疗相关心肌炎的症状可能为非特异性的，主要包括胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、 心悸、心律不齐、急性心衰、心电图发现的传导阻滞等。
心肌炎多发生在接受第 1～2 周期免疫治疗后，故临床医生在患者开始治疗时即应提高警惕，应连续复查心电图、监测心肌酶谱的变化，同时加强患者宣教，这对于早期识别心肌炎至关重要。而良好的转归与早期发现和治疗直接有关。
爆发性心肌炎严重时可能直接威胁患者的生命，一般情况与ICU中进行，开始连续3天静脉注射甲基强的松龙（1g/d），然后每天1mg/kg，静脉注射1g/kg的免疫球蛋白治疗2天。
10.眼毒症
最常见的免疫相关性眼毒性主要是葡萄膜炎和巩膜炎，由于患者的自身身体状况原因，眼部的一些不适常常会被忽视，因此应需重视患者在治疗过程中出现的视力模糊、闪光、色觉改变、红眼症、畏光、光敏感、视物扭曲、视野改变、盲点、动眼疼痛、眼睑水肿、突出和复视等症状。
11.输液反应
免疫药物输注反应可能表现为发热、瘙痒、低血压、呼吸困难、胸部不适、皮疹、荨麻疹、血管性水肿、喘息或心动过速，因此在输液过程中要密切关注患者的情况，如有输液反应发生立即采取措施。
其中 90% 发生于第一次使用时，以突发性气道梗阻、荨麻疹、低血压为表现，部分输液反应发生于后续用药阶段。一般在输液后 15 分钟至 1 小时内，发生冷感、寒颤，发热等症状，在停止输液后数小时内可恢复正常。
出现输液反应处理方法：
1. 发现输液反应立即停止输液，并查找原因，需要注意的是此时先不要着急拔掉静脉针头。
一旦拔掉针头，就需要花时间重新建立新的静脉通道，耽误了抢救时间，所以一开始就要保留好静脉通道。
2. 在保留好静脉针头的情况下，将装有原液体的输液器管道换掉，然后输入与原液体性质不一样的液体，待病情稳定后再议加药。
3. 根据情况可给予高流量吸氧，若患者出现发热反应，立即静滴地塞米松 0.3～0.5 mg/kg 次，肌注异丙嗪 0.5～1.0 mg/kg 次。
同时给与保暖、吸氧、物理降温、物理降温或对乙酰氨基酚等药物退热治疗。
观察病情，嘱其卧床休息，待患者病情平稳后需要注意安抚患者及家属的情绪，避免事态恶化。

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简单来说，就是强排异反应，相当于得了自免性疾病，但程度普遍没有自免性疾病那么强（少数患者也会有很强的反应），当然，最忌讳的，就是本身就是自免指标偏高的体质，硬是要用免疫治疗，这类患者，容易出现细胞因子风暴。。
记得最早CAR-T试验的时候，也会经常出现细胞因子风暴，导致患者重度昏迷和持续高热，后来发现用免疫抑制剂和激素药，甚至是抗组胺药，都能有一定效果缓和免疫治疗的副作用，这项技术，才得以持续开展。。

清风寡欲

目前，肝癌治疗在靶向、免疫治疗的带动下取得了不错的进展，特别是以 PD-1 单抗为主导的免疫治疗能让患者获益更持久，在多种肿瘤的治疗中得到了广泛的应用、取得了很好的效果。
但大家也都知道“是药三分毒”，免疫治疗自然也存在一定的不良反应。
那么在日常中，我们应该如何克服这些不良反应呢？今天觅健科普君就来和大家聊聊肝癌免疫治疗不良反应的处理及日常管理。


01 免疫治疗与常见的不良反应
免疫治疗导致不良反应的主要机制是因为激活了免疫系统，引起免疫系统对于正常组织的识别和攻击。
从理论上来说，只要免疫治疗开始，在任何时间段里，患者都有可能出现不良反应，包括在停止治疗以后。
但是总体来看，这些不良反应的发生还有一定的时间分布的特征，很多不良反应都出现在治疗开始后的三个月以内。
在免疫治疗中，最常受到影响的是皮肤，胃肠道，肺、肝和内分泌器官。
皮肤的不良反应主要有皮疹、瘙痒；胃肠道反应则有腹泻、肠炎等等；相对少见的是内分泌系统的不良反应，比如甲状腺功能减退或者甲状腺功能亢进，还有肺部炎症和肝功能损害，一般表现为转氨酶、黄疸升高。
更少见的还有神经系统的病变，包括嘴巴干燥、眼睛干涩、风湿病类似的风湿表现、肾脏炎症等。
当然，大家也不必太过害怕，因为免疫治疗不良反应发生率较低，且绝大部分不良反应是可逆的，如果及时处理，并不会对患者对身体健康造成太大损伤。




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因此，建议使用免疫治疗的肝癌患者和家属们平时多注意观察，免疫治疗不良反应出现的症状一般有疲惫、食欲下降、恶心呕吐，以及皮肤或眼睛变黄，小便变黄等。
如果患者出现了以上这些症状，一定要及时去看医生，做到早发现、早治疗，获得更好的抗癌效果。


02 如何应对免疫治疗的不良反应？
免疫治疗的不良反应一般可以被分为四个等级。




轻度不良反应对应一级，中度不良反应则对应二级，以此类推。一般来说，不良反应到达二级时，就需要医生来干预、判断药物是否继续使用。
那么在日常当中，当我们遇到免疫治疗产生的轻微不良反应，可以参照复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科常务副主任邱双健教授给出的以下几条建议进行管理：

1.皮肤的不良反应
常见的、轻微的皮肤不良反应，一般不需要患者住院处理，可以先去皮肤科，在医生的指导下使用一些口服或外用涂抹的药物去对症缓解。
其次，肝癌患者在生活中要注意保护皮肤：
①在清洁皮肤时，可以使用没有刺激性的皂液、洗发水、沐浴露等；

②清洗的时候水温不能太高；

③每天清洁后，可以使用没有不含酒精成分、无刺激性的保湿润肤露，保持皮肤湿润；

④勤剪指甲，当感到皮肤瘙痒时，不要用指甲直接抓挠皮肤，否则容易造成皮肤破损、感染；

⑤外出时候记得采取一些防晒措施，如涂抹无酒精防晒霜、撑伞、戴遮阳帽等，避免阳光暴晒。

2.呼吸道、消化道的不良反应
胃肠道不良反应的主要的症状就是腹痛、腹泻，大便次数增加，还有大便带血（红色的大便）。如果患者每天排便的次数大于 4 次，或者发现大便中有血，请及时就医，不要耽误！



如果患者出现轻度的腹泻，次数不多也不频繁的话，这时要注意多喝水，避免吃高纤维或者含有乳糖的食品，尤其是对乳糖不耐受的肝癌患者来说，可以避免加重腹泻；另外要注意要保持肛门周围皮肤的清洁。
肺部不良反应的主要症状有咳嗽、胸痛、呼吸困难。特别是上了年纪的肝癌患者要格外注意，因为可能本身肺部、心脏患有一定的基础疾病。所以一旦出现咳嗽、呼吸困难，胸痛等症状，要及时寻求医生的帮助。
另外，肝癌患者在接受免疫治疗时更容易出现和肝脏相关的不良反应，比如肝炎，因此大家也要定期监测自己的肝功能状态。

3.内分泌不良反应
内分泌不良反应主要是甲状腺功能方面的问题。



比如患者的甲状腺功能亢进，可能出现心慌、出汗、手抖，吃饭次数和大便次数增加；甲状腺功能低下则会让患者感到很乏力、胃寒、体重增加、便秘还有脱发。
而出现垂体炎的患者则可能经常出现头痛，眼睛看不清楚东西的视觉问题，如果有这些症状，我们很难通过自行调整进行缓解，需要及时看医生！

4.其他相对罕见但情况严重的不良反应
（1）中枢神经系统不良反应，比如头痛、呕吐、脖子僵硬，感觉到眼皮很重、看东西重影，以及手脚无力、麻木，吞咽困难、发热、疲惫、嗜睡、虚弱等，都是中枢系统不良反应的表现。
（2）肾脏的不良反应，主要表现为浮肿、侧腹部痛，腰背部疼痛，尿色深、尿量少等肾脏相关反应。




以上这些情况罕见但是很严重，因此，如果发现有这些症状出现，大家一定及时去看医生。

5.日常养护建议
（1）遵循医嘱。在接受免疫治疗后，大家要听从医嘱，规律用药、定期复诊，让医生定期监测自己的身体状况，可以通过检查，及早发现潜在的不良反应，更有利于抗癌治疗。
（2）调整心态。
保持情绪稳定和乐观：肝癌患者保持积极良好的情绪，可以从精神上、心理上消除紧张情绪，保持平衡的心态，有利免疫功能的提高。
树立战胜癌症的坚定信心：需要患者积极配合医务人员进行治疗，与病魔抗争到底。
寻求心灵的支持：患者可以和亲人、好友、或者医务人员讲一讲内心的痛苦和烦闷，讨论治疗的感受，将有害情绪合理释放出来。
（3）生活上有规律。肝癌患者日常起居的作息时间最好有规律，争取做到早睡早起，也要避免过度的劳累。
（4）适当进行文化娱乐活动，体育锻炼。比如慢走散步、游泳、太极拳等运动，强度不高，还能达到锻炼的效果。
（5）合理调控饮食，注意营养均衡。肝癌患者在膳食中要合理补充维生素，保证食物的新鲜；吃容易消化的东西，建议定时、定量，少吃多餐。
要避免吃不易消化的、纤维太粗的和高脂肪的食物，刺激性强的食物，比如说太辣、太冷或太热的食物，也最好不吃。


总结
实际上，免疫治疗大多数不良反应的程度是比较轻微的，可以控制和预防的。
作为患者和家属的我们，可以保持稳定和乐观的情绪、规律健康的生活，做好定期随访监测；在发现患者出现不良反应的预兆时，及时和主治医生沟通，寻求医生的帮助。
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祝各位觅友们都能收获好的抗癌效果！

内容制作
封面图片：摄图网
责任编辑：觅健科普君

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同花顺

与其他治疗手段相比，免疫治疗的不良反应有独特之处，它可能发生在身体的任何组织和气管，大部分发生于治疗开始后4周内，但也可发生于治疗开始后的任何时候，包括治疗停止后。

依据不良反应发生的平均时间，可大致分为早期毒性（治疗开始的2个月内）和延迟毒性（超过2个月）。前者包括皮肤毒性（如皮疹、瘙痒、白癜风）、胃肠道毒性（如腹泻、结肠炎）和肝脏毒性（如肝炎）；后者有肺炎、内分泌毒性（如甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退）和神经毒性（如脑炎）等。

其中，皮疹和腹泻较常见，超过10%的患者会出现；而脑炎、肺炎等不良反应较少见，只有不超过3%的患者会出现。