医保支付正步入“2.0时代” 上海DRG/DIP新版方案明年1月1日启用

John

12月20日，记者从上海医保支付方式改革赋能公立医院高质量发展大会获悉，经过5年探索实践，上海初步形成了多元复合的新型医保支付体系。当前，上海已实现DRG/DIP付费全覆盖，覆盖开展住院服务的医疗机构520余家。本次大会可以说是上海支付方改革的总结汇报会，更是上海DRG/DIP2.0的落地动员会。
医保支付方式改革是党中央、国务院对医保领域改革发展的重大决策部署，也是医疗保障制度高质量发展、提升基金使用效率的必然要求。正值DRG/DIP2.0版切换之际，换档提速出发，将对医院、医生的医疗行为、患者带来哪些深远影响？
01
从“看人点菜”
回归“对症下药”
上海是国家首批DRG/DIP付费改革双试点城市及国家支付方式改革综合示范点。
2019年以来，在市委、市政府坚强领导下，在国家医保局、国家卫健委的有力指导下，上海市医保、上海市卫健、上海市财政以及申康等多部门全力配合，上海全面实施以健康价值为导向的多元复合支付方式改革。
过去，医保实行的是“按项目付费”，即参保人花费多少，医保就向医院支付多少。据分析，一方面，这种模式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗的行为，患者花了冤枉钱、吃了不必要的药。另一方面，随着医疗水平发展，更复杂、精尖的医疗技术也确实需要不少医疗费用。一旦医保无法覆盖这些价格昂贵的治疗，“因病返贫、因病致贫”的困境就会出现。
如何发挥医保资金最大保障作用，把浪费的钱省下来，用有限的钱干更多的事，更好地规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、保障参保人员权益，通俗地说“该省省，该花花”，这是支付方式改革的核心目的。
当前，医保支付主要有DRG和DIP两种付费方式，他们都是通过科学的聚类方式，将诊断、手术、年龄等因素打包成组合。据此，同一类患者、同一种疾病、同一种治疗方式，采取相同的价格，引导医生从“看人点菜”回归“对症下药”。
02
上海DRG付费试点
已覆盖所有三级医院
按国家医保局统一部署，目前，上海市已全面完成了国家医保支付方式改革三年行动计划任务，实现了支付改革机构、病种及基金全覆盖，建成了区域点数法预算管理下的多元复合医保支付新体系。
作为国家首批DRG/DIP付费改革双试点城市及国家支付方式改革综合示范点，此前，上海已研究形成并全面实施了DRG/DIP1.0版。市医保局相关负责人介绍，目前，DRG付费试点已覆盖所有三级医院，突出强化承担疑难危重症诊疗、引领医疗科学发展的功能定位；DIP付费覆盖所有二级以下医院，支持分级诊疗、支撑区域医疗中心建设。两项支付方式的付费病种总体覆盖率为95.6%，结算基金覆盖达92.3%。
通过几年努力实践，上海目前在区域总额预算总体框架下，形成了三级医院按DRG付费、二级以下医院按DIP付费、中医药优势病种付费、符合精神康复护理等长期住院特点按病种床日付费的“四位一体”多元支付新机制。
与此同时，上海在全国率先创立“基准+增量”的总额预算管理办法、率先开展中医优势病种按疗效价值付费，建立完善具有上海特点的协商谈判机制、月度预拨预付机制、特例单议绿色通道、运行数据反馈机制，推出针对新药、新技术采取医保激励倾斜举措等。上海以价值购买为导向深化支付方式改革，取得积极成效，这为进一步深化改革奠定扎实基础。
03
一场持续的根源性改革
顶尖专家发挥技术支撑作用
眼下，正值DRG/DIP2.0版切换在即。业内分析认为，相比1.0版，DRG/DIP2.0版对一些核心问题予以细化。
比如，DRG2.0版分组对临床意见比较集中的问题进行分类分析，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。
记者从上海市医保局获悉，今年7月，国家医保局下发DRG/DIP2.0版，上海全面落实国家要求，并结合本地实际，细化形成了上海DRG/DIP2.0版。目前，上海的DRG分组1534组、DIP核心分组8802个。
“在本市DRG/DIP2.0版分组方案形成过程中，我们特别注重发挥专家在支付改革中的决策支持作用，所有分组拆分至42个专业，全部委托各领域专家权威领衔论证，特别邀请本市13位两院院士、31位学科主委牵头投入论证工作。”上海市医保局相关负责人介绍。
本次会上，作为专家代表，中国工程院院士陈赛娟谈到，在上海DRG2.0分组方案形成过程中，经上海主要单位组成的血液组专家的充分论证，提出血液恶性肿瘤区分老年组和非老年组、异体干细胞移植按实支付等意见均被上海市医保局综合考虑，体现了DRG兼顾学科发展、治疗成本和效果。
中国科学院院士樊嘉谈到，考虑医院学科发展需求，建议将一些创新手术作为医疗新技术单独分组等，这也体现医保支付对新技术、新药械发展的支持。
记者从上海市医保局获悉，下一步，为确保DRG/DIP2.0版有效落地，将重点完善落实几方面举措，努力实现“医、保、患”多方共赢，具体包括完善月度预拨预付，保障医院资金正常周转；畅通特例单议绿色通道，消除医院收治复杂危重患者后顾之忧等。
专家分析认为，医保支付方式改革是一场持续的根源性改革，它改变了长期以来按项目付费医保“被动买单”，转为病种付费医保“主动选择购买”，对医疗机构运营及医务人员行为将带来根本影响。也因此，这一改革尤其需要医疗机构深度参与，协同推动政策完善。
来源｜文汇报

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