“精准医疗”，直击“病因”

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精准医疗是什么？——找到致病机制，实现个性化精准诊疗

说起精准医疗（Precision Medicine），中科院北京基因组研究所研究员、血液学与肿瘤基因组学研究组负责人王前飞举了这样一个案例：美国华盛顿大学科学家卢卡斯·沃特曼参与了国际首例肿瘤基因组（白血病）的测序工作，但不幸在此过程中罹患自己所研究的白血病。经过传统的化疗后病情暂时被控制，但 5 年后又再次复发。这次复发后，化疗、激素治疗甚至骨髓移植等所有手段都完全失去作用，卢卡斯的生存几率微乎其微。此时，卢卡斯所在实验室获取了他的细胞进行全基因组 DNA和 RNA 测序，从海量的数据中发现一个叫做 FLT3 的基因在肿瘤细胞中“异常活跃”。据此，医生在治疗方案中加入了一种用于治疗晚期肾癌的药物苏尼替尼，它能够抑制 FLT3。结果连续服药两周后，卢卡斯体内的白血病细胞消失了，他又重返科学工作。在中科院北京基因组研究所研究员、中科院精准基因组医学重点实验室主任曾长青看来，所谓“精准医疗”，其本质是通过大量人群的基因组、代谢组等组学数据（包括转录组、表观组、蛋白质组等数据），分析疾病表型特征，在了解疾病发展的分子机制的基础上，发现诊断、治疗靶点，最终实现个性化精准诊疗的目的。“精准医疗”的表述，最早可以追溯到 2011 年美国发表的《迈向精准医疗》报告。这个概念是基于“人类发现了某些基因的改变可以导致某种疾病发生的机制。” 报告中首次对“精准医疗”做了全面、详细的阐述，其要点是对疾病进行基于分子机制的重新“分类”和在此基础上的“对症用药”。“这个‘分类’是从分子生物学的角度去分类，而不是根据病发位置，由此再决定诊断和治疗方法。”中科院北京基因组研究所副研究员、科技处处长吴佳妍解释说，“以肿瘤为例，疾病的发生发展是多个基因与环境共同作用的结果，找到肿瘤发生的分子机制是精确治疗复杂疾病的前提。我们能够通过全面的组学数据解析挖掘肿瘤多基因变异与环境相互作用的分子机制，使得疾病治疗更准确和更有个体针对性。”事实上，美国版“精准医疗”中的关键词为基因测序、肿瘤、个性化。奥巴马曾这样解释，“把按基因匹配癌症疗法变得像输血匹配血型那样标准化，把找出正确的用药剂量变得像测量体温那样简单。”



精准医疗有什么用？

人们有望被告知未来可能会患某些疾病，从而能更好地预防 “用基因测序的方法找到某类癌症患者基因突变的靶标，再辅以有针对性的药物治疗，即所谓的‘精确打击’，从而代替传统肿瘤治疗中的放疗、化疗、手术等地毯式轰炸手段，不仅可以提高治疗效果，还能降低患者痛苦程度和经济负担。”王前飞说。“当然，精准的肿瘤治疗并不限于对关键靶点的精准打击。”王前飞接着补充道，肿瘤在被打击后如何耐药与复发以及整个机体特别是免疫系统对疾病的影响，肿瘤组织本身的复杂性等都是精准医疗的研究范畴。专家们普遍认为，精准医疗将从根本上改变目前的就医模式。如果人们能够深刻了解自己的遗传和基因组学信息，那么对疾病的预测，特别是疾病易感性的预测将得以实现。

“首先，人们有望被告知未来可能会患有某些疾病，从而能更好地进行预防；其次，一旦患有了某种疾病，其诊断将会比较容易和及时。还有，诊断后的用药的靶向性也更强，每个病人将得到最合适的药，并在最佳剂量和最小副作用，以及最精准用药时间的前提下用药。此外，对疾病的护理和预后的效果也将得到准确的评估和指导。”吴佳妍说，“用奥巴马的话说，就是‘要在正确的时间，给正确的人正确的治疗。而且要次次如此。’” 不过，也有不少专家强调，应当注意不要把精准医疗神话化，它并不能解决所有问题。“当前的确有一些疾病通过精准医疗获得了救助，但对于大多数疾病，还远没有达到实现精准医疗的程度。”王前飞说。近年来，“精准医疗”一词在医疗卫生领域的使用变得越来越广泛，其所指内容也成为医学界研究的热门。然而，当前对于精准医疗的认识却在一定程度上呈现盲目追崇的趋势，这势必会不利于医学事业的科学发展；而与之相伴的法律问题，则更是值得关注。在“依法治国”尤其是“依法治医”的现实语境下，对精准医疗的认识应尽早回归理性与冷静，尤其应在厘清其医学哲学之科学定位的基础上，从医事法学的视角，以马克思主义法哲学观审视其相应伦理与法律效应，探索其缜密的医事法治逻辑和规制路径，以完善相关医事治理体系。



精准医疗的源起与嬗变

（一）国外精准医疗的源起2004年，《新英格兰医学杂志》所刊载的有关基因检测药物指导的论文中出现了“精准打击”之概念。2007 年，美国莱诺伊·胡德（Leroy·Hood）提出“5P”系统生物医学模式，其中一个“P”即“精准” （Precision）。2008年，美国著名学者Clayton Chris⁃tensen提出“精准医疗”，其基本理念是医生通过分子诊断等方法而非依赖经验作出诊疗决策。2011年，美国国立卫生研究院（NIH）资助并发表了研究报告《迈向精准医疗：建立生物医学研究与疾病新分类的知识网络》，正式提出“精准医疗”概念，并将其作为“个体化医疗”进行了新的表述。2015 年，美国前总统奥巴马对精准医疗的解释是：按基因匹配癌症疗法应该像匹配血型那样标准。为推动精准医疗，美国投入2.15亿美元，英国启动“10 万人基因组计划”，法国启动“基因组医疗2025”，日本、澳大利亚、韩国等也相继启动各自的精准医疗计划。（二）国内精准医疗的嬗变2015年，习近平总书记批示要求成立国家精准医疗战略专家委员会，并在 2030 年前投入 600 亿元人民币。在我国国民经济与社会发展第十三个五年规划纲要第二十三章《支持战略性新兴产业发展》中，首次出现“精准医疗”一词；同时，个性化医疗、新型药物以及基因库、细胞库基础平台建设等，也作为加速推动基因组学等生物技术大规模应用的产业倍增链条出现在规划之中。为配合国家产业规划，多部委相继启动“精准医疗计划”，广东、上海、江苏等省市也出台各自的精准医疗计划，相关重点项目纷纷展开。如今，国内精准医疗似乎变得异常“时髦”，行业热度也愈来愈高，正深入医学理论和实践领域。根据中投顾问网所公布的《精准医疗行业深度调研与投资前景预测报告》可 知，精准医疗在诸如肿瘤治疗、基因测序等各领域都出现了很多实体，还衍生出了精准医学工厂、产业技术研究院、产业园、科技园、实验室，甚至出现了精准医学杂志、精准医学研究院或研究中心等。同时，各种关于精准医疗的大规模学术论坛日益繁多，似乎精准医疗是一个人人都在抢夺的“大蛋糕”。

精准医疗的医学哲学思辨

医学哲学是关于医学领域普遍现象的一般本质和一般规律的形而上研究，是医学最基础也是最高层次的理论科学。无论对于传统普通的医学现象，还是像精准医疗这类“高精尖”“高大上”的现代医学事物，均须站在医学哲学的角度和高度审视，如此方能体味医学的真谛，达到哲学的求解，进而明晰现实中的发展方向和规制路径。

（一）精准医疗还是精准医学？
精准医疗”这一中文概念源于英文单词“preci⁃sion medicine”。“medicine”的释意是“医学”“药物” “医疗”“疗法”等。“precision medicine”如何翻译更能体现其本意？现实中，国内更多地是将其翻译成“精准医学”，甚至与学科建设挂钩。根据国外提出“精准医疗”概念所处的语境，即近几十年来分子生物学特别是基因测序技术的发展进步，疾病病因解释和药物治疗都聚焦于“基因组学、蛋白组学、代谢组学” 等“组学”技术层面，强调对“病”的深度认识和“药”的精准应用，致力于为患者提供“量身定制”“个体化”的最佳治疗方案。由此，将“precision medicine”译成“精准医疗”而非“精准医学”更准确。“精准医学”是个本就不应存在的伪名词，更不应是一个学科。其实，美国莱诺伊·胡德所指“5P”中任何一个“P”，均意指对医疗方式或技术的要求，而非建立五个医学亚学科。

（二）“精准医疗”是“革命性”概念？
“精准医疗”正处于以前所未有的“热度”中，难道它真是一个革命性概念？其实，“精准医学”这个概念和名词在国际国内的一些学术会议中早有出现，只不过自2015年1月美国前总统奥巴马宣布启动“精准医疗计划”起，国内不少学者仿佛在一夜之间发现了医学“新大陆”，纷纷著文阐述。应该说，目前对于“精准医疗”一词还没有一致的定义。纵观“精准医疗”概念的提出和演变，其直接源起就是基因组、蛋白组、代谢组等“组学”技术试图从蛋白、分子甚至基因层面找到更精准的“病因”，进而用基因编辑、分子感应、蛋白修饰等更精准的“药物”进行最直接治疗。如是而言，“精准医疗”的概念只不过是现代医学特别是分子生物学发展的产物，与其说是一个革命性专业化医学术语，倒不如说是从微观层面提出的对疾病诊疗要求和方向的生动表述，是一种基于“组学”技术的治疗理念，是对临床诊疗的方法学之再强调。审视古今中外医学发展史，“精准医疗”作为一种理念，并非现代产物，古今中外皆有之。从西医的“因病施治”到中医的“辨证论治”，再到 21 世纪的“循证医学”，都始终强调一个理念，就是基于“实证”的“精准”。故仅从理念价值来讲，“精准医疗”概念的提出并非创新，不过是一个“新瓶旧酒”式的时髦名词而已。但无论如何，“精准医疗”的概念直接将医学科研和临床诊疗要求指向了以“组学”为代表的现代分子生物学技术的应用，这的确是一大了不起的进步，确实应从国家战略层面予以高度重视和支持。



（三）精准医疗就是“组学”技术？
通过“组学”技术等找到致病原因和治疗靶点，是目前关于“精准医疗”概念的通常理解。但能否说“精准医疗”就是指“组学”技术呢？答案是否定的。2016 年，精准医疗曾一度在国际上受到权威挑战和质疑。有资料显示，肿瘤患者中能够被发现突变因子的不足50％，其中针对突变点找到靶向药物的又不足13％，而且，复发患者接受原靶向药物再治疗的反应率不足30%。这就说明，单纯依靠“组学”技术远达不到精准医疗的期待效果。美国版“精准医疗”中的关键词为“基因测序”“肿瘤”“个性化”。然而，人体是一个大系统，疾病演变和诊疗过程非常复杂。莱诺伊·胡德在提出“5P”尤其是“精准（Precision）”的概念同时，主张不仅要关心个别基因和蛋白，更要注重细胞信号传导和基因调控网络乃至整个生物系统之间的相互关系。这就提醒对精准医疗的理解绝非微观、孤立，而更应宏观、系统，否则就会陷入“死胡同”和“撞南墙”的境地。比如，表观遗传型疾病是因某些原因导致DNA甲基化等基因修饰，而后又导致基因活性或功能变化，而非发生基因序列改变。此情形下，仅靠基因测序根本无法达到诊疗目的。也就是说，尽管个体或群体疾病的发生与基因、环境、生活方式、个体差异等均有关系，但一定有主因和次因，宏观和微观的角度问题。现代精准医疗更加强调用“组学”技术从微观层面找“病因”，但同时必须注意的是，这个“病因”未必是“主因”或“病根”，而可能是“次因”或“表 征”。因此，基于“组学”技术的靶向治疗距离精准医疗的现实目标，还有很长的路要走。
（四）精准医疗技术成熟稳健？
以“组学”特别是基因测序为代表的现代精准医疗，无论是技术本身还是运行机制，均尚存诸多实际问题。2015年，原国家卫计委医政医管局以便函形式下发了关于药物作用靶点及肿瘤个体化治疗相关检测技术的两份指南。然而，这两份指南仅是国家卫生行政部门内设机构下发的技术层面的规范，仅是规范性文件，不属于部门规章，法律位阶较低，至今缺乏法律法规层面的监管和规制，就连经过“四 读”才于2019年12月28日予以通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》这部医事领域的“母法”，也未明确提及以“组学”为代表的尖端医疗技术在临床和科研等方面的法律规制原则和框架。由于国内“组学”技术相关法律法规规章的缺失，以及行业技术标准不健全，导致其“准入关”不严格，检测质量低。目前，绝大部分基因测序公司未进入国家临床应用试点名单，且能提供完全正确检测结果的不足17%。同时，许多缺乏科学依据的健康体检、智力测验、性格检测等打着精准医疗招牌纷纷粉墨登场，甚至2018年深圳还出现了严重违反科学精神和伦理道德的“基因编辑婴儿事件”。另外，精准医疗领域还存在遗传信息泄露安全隐患、难以实现生物大数据信息共享、靶向药物研发费用分担机制缺失以及携带某些缺陷基因的人在升学、就业、保险、就业中遭遇不公正待遇甚至严重歧视等问题。以上说明，目前精准医疗技术并非稳健成熟，同循证医学一样，不应盲目夸大、急功近利和无计划实施，甚至神化并借机炒作吸金，忽悠巨额国家研发经费，否则其就不是科学而是噱头。可以说，对于目前以“组学”技术为代表的精准医疗在发展中出现的问题，确为我们吹响了“提示音”，但这并非意味着要划上“休止符”甚至敲响“丧钟”，而是提醒要紧密结合国情和实际，做好哲学考量和客观评判，制定好自己的“时间表”和“路线图”。


结语

王前飞说：“精准医疗并不一定适用于所有的疾病，也不能代替医学领域现有的成功策略和疗法。而精准医疗本身的实现其实是一项极其复杂的工程，各个国家相继开展的‘计划’也只是一个启动和开始，后面还有很长的路要走。”

精准医疗源于“组学”等现代医学和分子生物学技术的发展，既不应将其当作“万能钥匙”，又不应视其为“洪水猛兽”，而是应对之进行医学哲学层面的反思与考量，并注重将其置于医事法学的框架和轨道，以法律哲学的理性检视之、规制之。同时，“精准医疗”的内涵和外延，决定了其在现代医事法学研究中的重要价值。无论对于医事实体法还是程序法，精准医疗相关问题无疑都是具有代表性的靶点和规制路径。

参考文献
[1]杨咪,杨小丽,封欣蔚,等.对精准医疗发展热潮的冷思考[J].卫生经济研究,2017,(02):19-20. [2]Katsnelson A.Momentum grows to make 'personalized'medicine more 'precise' [J].Nat Med, 2013,19(3):249.
[3]National Research Council(US)Committee on a Frame⁃work for Developing a New Taxonomy of Disease. Toward Preci⁃sion Medicine: Building a Knowledge Network for Biomedical Re⁃search and a New Taxonomy of Disease[R] .Washington, DC: Na⁃tional Academies Press (US)，2011.
[4]吴月辉.精准医疗,直击“病因”[N].人民日报,2015-06-05(20).
[5]广东创新监测与国际对标研究智库.精准医疗产业技术预见与发展战略[EB/OL].(2019-07-11)[2020-03-12].https://www.sohu.com/a/326207962_610510.
[6]崔晓林.中国将启动精准医疗计划 2030年前投入600亿元“精准医学”会颠覆传统医疗产业吗？[J].中国经济周刊,2015(39):35.
[7]新华社.中华人民共和国国民经济和社会发展十三个五年规划纲要[EB/OL](20160317[20200312].http://www.xinhuanet.com/politics/2016lh/201603/17/c_1118366322.htm.1J22J3J4J25． J． 86J67． M．8． J．79． J．7




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