中国医疗改革与医疗保障

千姿百态

截至2012年我国参保人数超过13亿人，政府补助由80元增至240元。

　　我国的医疗保障制度发展大致可以划分为三个阶段。1949~1978年为计划经济阶段，医疗保障内容有劳保医疗、公费医疗和传统农村合作医疗。1978~2009年为改革探索阶段，主要保障内容为居民医保、新农合、职工医保和“两江试点”。2009年后，我国进入了全民医保时期，实施了新医改。

　　1951年政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了我国的劳保医疗制度。覆盖对象是城镇企业职工，享受免费医疗，对其供养的直系亲属实行半费医疗待遇。国家规定劳保医疗费用属于职工福利基金，按照企业职工工资总额的一定比例从成本中列支。1952年政务院颁布《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，确立了我国的公费医疗制度。保障对象是国家机关及全民所有制事业单位的工作人员和离退休人员。此外，还包括伤残军人，国家正式核准设置的高校学生等。公费医疗经费由国家财政拨款负担，国家确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额，将经费拨付给地方各级卫生行政部门，专款专用，享受免费医疗。

　　1955年5月1日，中国第一个卫生保健站——山西省高平县米山乡联合保健站正式挂牌成立。该保健站利用互助共济的办法，在乡人民委员会领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站。每个社员每年只出几角钱，便可享受医疗保健服务。医生（包括赤脚医生）的报酬采取记工分与支付现金相结合的办法予以解决。这样，联合保健站由社员群众出“保健费”，生产合作社出公益补助金、与医疗业务收入相结合的办法，建立起了集体医疗保健制度。传统农村合作医疗的好处是多方集资建站，有利于发展农村卫生事业；建立集体保健医疗制度，“无病早防，有病早治”，有利于保护农民健康。部分的冲破了把医生的经济来源完全依赖于“治病收费”的旧传统，为贯彻预防为主的方针，解决医疗和预防的矛盾创造了有利条件。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，从而基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药的问题。到1977年底，全国有85%的生产大队实行了合作医疗，赤脚医生数量一度达到150多万名。据统计，农民的人均预期寿命在20世纪30年代是34岁，到70年代末提高到68岁。20世纪80年代后，传统农村合作医疗大部分解体。

　　整个计划经济时期我国的医疗现状是“缺医少药”，表现在看病难、住院难、手术难；农民大病缺乏保障；浪费与不足共存。

　　改革探索阶段的标志性事件有1979年探索大病统筹，1994年选择“两江”（江苏镇江和江西九江）进行试点，1998年建立城镇职工基本医疗保险制度，2003年开展新型农村合作医疗试点，2007年开展城镇居民医疗保险试点等。

　　城镇职工基本医疗保险制度的模式是社会统筹与个人账户相结合，参保人员个人缴费为其工资的2%，单位缴费为单位工资总额的6%左右；个人缴费全部进入参保人员个人账户，单位缴费的30%划入个人账户；单位缴费的70%划入统筹基金。在支付时，统筹基金支付住院和部分门诊的特殊疾病，起付线以上和封顶线以下的部分，个人账户支付一般门诊医疗费用及起付线以下个人自付部分。具体的支付范围与管理方式由各地确定。

　　基本医疗保险制度覆盖到机关、事业单位、人民团体和所有城镇企业职工及自雇人员、灵活就业人员、农民工等。由中央制定政策、地方制定实施方案和管理医保基金。其主要管理政策是通过制定药品、诊疗项目、服务设施三目录，确定基本医疗保险保障范围，通过实行定点医疗机构和定点药店管理，选择医疗和药品服务的提供者，通过制定结算办法，合理控制医疗保险基金的支出。

　　其中1978~1985年主要采用经济手段管理卫生事业，1989年积极推行各种形式的承包责任制，开展有偿业余服务，1992~2000年，呈现出扩张式发展的趋势。总体出现了“看病难、看病贵”的问题。

　　2000年，国家提出了将医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革结合起来的“三改并举”。2005年，国务院发展研究中心发布，中国医改总体上不成功，其症结是医疗服务逐渐市场化、商品化。“看病贵，看病难”主要体现在医药费用增长快，居民个人负担逐渐加重。2006年，国家启动了新医改。成立了有十一个部委组成的医改协调小组。**报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”“坚持公共医疗卫生的公益性质”“强化政府责任和投入”，明确了医改的指导原则。总体目标是建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。此后建立起了以城乡社会医疗救助体系为托底，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，公务员补助、企业补充保险和商业保险等为补充的多层次医疗保障体系。至此，基本医疗保障制度在我国全面建立起来。

　　截至2012年参保人数超过13亿人，政府补助由80元增至240元。国家基本药物制度稳步推进，100%政府办基层医疗卫生机构实施了该制度，基本药物价格平均下降了30%左右。基层医疗卫生服务能力明显增强。基本公共卫生服务均等化取得新进展，公立医院改革试点全面启动。

　　（作者：人力资源与社会保障部社保中心医疗服务管理处处长）

来源：中国科学报