全面解读凝血四项及其临床应用

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血栓栓塞性疾病的抗凝治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后抗血小板治疗、静脉溶栓治疗都是临床的重要问题。这些治疗药物应用过量会造成出血，用量不足则达不到预期疗效。因此，在应用过程中，必须注意监测出凝血指标，其中最常用的是凝血四项，即血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。
凝血四项

1.血浆凝血酶原时间（PT）

PT是外源凝血系统较为灵敏和最为常用的筛选试验。

【参考值】

不同方法、不同试剂检测的结果有较大差异，必须设定正常对照值。测定值超过正常对照值3秒以上为异常。

【临床意义】

（1）PT延长：见于先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血（DIC）、使用抗凝药物等。

（2）PT缩短：血液高凝状态，如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成、多发性骨髓瘤等，但敏感性和特异性差。

INR（国际标准化比值）是由PT衍化出的国际标准化比值，是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI是指国际灵敏度指数）。虽然使用不同试剂PT值结果差异大，但是INR值基本一致，这样可提高结果的可比性，INR是监测口服抗凝剂的首选指标。

2.活化部分凝血活酶时间（APTT）

APTT是内源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验，主要反映内源性凝血是否正常。

【参考值】

不同方法、不同试剂检测的结果有较大差异，需设定正常对照值，测定值超过正常对照值10秒以上为异常。

【临床意义】

（1）APTT延长：见于先天性凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ，PK（蛋白激酶）、HMWK（高分子量激肽原）和纤维蛋白原缺乏。此外，APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验。

（2）APTT缩短：见于血栓性疾病和血栓前状态等，但灵敏度和特异性差。

3.凝血酶时间（TT）

凝血酶时间是测定在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，到开始出现纤维蛋白丝所需要的时间。

【参考值】

手工法：16～18秒。超过正常对照值3秒以上为异常。

【临床意义】

（1）TT延长：多见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中纤维蛋白原降解产物增高；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、系统性红斑狼疮和肝脏疾病等）。

（2）TT缩短：见于血液中有钙离子存在或血液呈酸性等，无临床意义。

4.纤维蛋白原（FIB）

FIB即凝血因子I，是血液中含量最高的凝血因子，既是凝血酶作用的底物又是高浓度纤维溶酶的靶物质，在凝血系统和纤溶系统中同时发挥重要作用。FIB作为底物，在凝血酶的作用下可转变为纤维蛋白。

【参考值】

WHO推荐用Clauss法（凝血酶比浊法）：2～4g/L。

【临床意义】

（1）增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、大面积灼伤、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、急性感染、休克、大手术后、妊娠高血压综合征等以及血栓前状态、部分老年人等。

（2）减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化、低（无）纤维蛋白原血症等。

抗栓和溶栓治疗监测项目的选择与应用

1.普通肝素和低分子肝素治疗的监测

使用普通肝素首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.5～2.5倍（国人以1.5～2.0倍为宜）。低分子肝素一般常规剂量无需实验室监测。但无论是应用普通肝素和低分子肝素，都需要观察血小板计数，使其维持在参考值内，如果＜50×109/L需暂停用药，并检查血小板减少的原因。

2.口服抗凝药物治疗的监测

由于药物、饮食、多种疾病状态都可以影响华法林的抗凝作用，因此使用华法林时需密切监测INR。用于静脉血栓栓塞性疾病和房颤时，华法林最佳抗凝强度为INR 2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的危险最低，不建议低强度（INR<2.0）的抗凝治疗。

3.溶栓治疗的监测

溶栓治疗的主要并发症为出血，可选用FIB、TT和纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）作为出血监测的实验室指标。目前多数作者认为，FIB维持在1.2～1.5g/L，TT测定值维持在正常对照值的1.5～2.5倍，FDPs在300～400mg/L最为适宜。

4.抗血小板药治疗的监测

临床常用阿司匹林、氯吡格雷等作为抗血小板药物，使出血时间（BT）维持在治疗前的1～2倍为宜，血小板计数（PLT）维持在（50～60）×109/L为宜。

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