DRG是什么？实行DRG会对中国未来的医疗行业造成什么影响？

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DRG是什么？实行DRG会对中国未来的医疗行业造成什么影响？
原文地址：https://www.zhihu.com/question/558009946

同花顺

本文作者：Origami
2024 年底，DRG 支付医保统筹地区和医疗机构即将形成全覆盖局面，DRG 已经成为每个临床医生上班必须面对的一部分。
不管是刚刚落地还在开培训的新地区，还是已经试行了两三年的老地区，大家都是一条船上的人。当海面掀起了新的浪花，每个船上的人都不得不变化自己的定位和节奏。
社交媒体上，有的同行面对 DRG 真的难以招架，直呼已经被扣了很多工资，有的则表达着自己的无奈，用尽浑身解数也没法把 DRG 转亏为盈。而也有人表示，自己的医院居然在 DRG 体系下成功产生了盈余，自己拿的奖金也变多了。
很久以前雷军说过，站在风口上猪也能飞。
但实际情况是，并不是哪一位都能跨过栏杆，找到最能起航的高点。对于很多普通医务来说，DRG 带来的巨变不只是风口，更是颠覆。
阵痛 2 年多，医生越来越「不敢」看病了？
很多人都说，改革是需要阵痛的。
浙江某地医院医师雷文顿（化名）表示，当改革真正落到身边的时候，他才开始理解这句话的意思。
「当 DRG 真正融入到日常工作，变成常态之后，我明显感觉到科室工作萦绕着一股散不掉的焦虑。」雷医生说，以前科室病人少的时候，同事之间唠唠家常、侃侃大山，但现在大家基本都是紧着眉头算经济帐。
「上个月一个病人超 3000、两个超 2000，这个月还没过半，又超了三个病人，都是复杂患者带并发症的。」雷医生说，虽然目前亏损还是由医院来填，自己的收入没什么影响，但是明显感受到科室里面凝结着一股冷气压。
「前段时间和科主任吃饭，他说现在医院招聘的薪资又降了些，科室本来要引进一个，一听待遇可能要下降，就不来了。」
精细化支付下带来的改变，还有整个诊疗流程的变化。
某河北省三甲医院检验科医师黄清（化名）最近发现，肿瘤患者的化验单子越来越少了。在一个肿瘤科强势的医院，这是一个「稀罕事」。
后来他跟几个同学（也是同事）聊了下发现，现在疑似肿瘤的患者可以开 CT 和病理，但不能查指标，开了就 DRG 扣钱。
「隔壁医院被医保局找了，因为给有症状的病人查了肿瘤指标。医保局说他不是肿瘤，为什么查肿瘤指标，按照文件，只有肿瘤患者才能开肿瘤指标。」
同样的情况或逻辑，其他科室也在上演。丁香园论坛里有从业人员吐槽，前段时间有个病人报了血钾危机值，补钾之后复查恢复正常。结果被医保审核不通过，申诉之后的回复是：「开了重复检查。」医生满头问号地回：「你猜我为什么要重复检查？」




广东省某麻醉科医生吴文耀（化名）觉得，DRG 时代下，做的每一个步骤都趋于保守，「『不敢弄，害怕弄』的话越听越多。」
吴文耀上个月跟了一台双侧肺结节，以前这个主刀是个闷葫芦不咋说话，结果上个月主刀破天慌地话多了起来：
「现在取个病理得算多钱？」
「病理袋子这么贵？」
「哎老吴，我多打一枪是不是就超了。」
DRG 导致医疗收入减少？医保局：这个锅 DRG 背不动
前段时间，针对医疗行业从业者对 DRG 提出的质疑，医保局发表了一系列回应文章。其中，针对有人说「因为实行了 DRG，中国医院才大面积亏损」，医保局的回应是「DRG 背不动这个锅」。
医保局列出了一组数字。《全国三级公立医院绩效考核国家监测分析的通报》明确指出，2018～2020 年全国三级公立医院医疗盈余为负的占比分别为 22.65%、17.61%、43.5%；其中 2020 年全国三级公立医院医疗盈余率为 -0.6%，医院资产负债率为 44.09%。彼时，全国 DRG 试点城市多数未开展实际付费，DIP 试点更是尚未启动。
事实上，DRG 盈亏与医疗机构盈亏不是一个概念。
通常讲的 DRG 盈亏，是指医疗机构相关病例按照 DRG 支付的总收入与这些病例按项目付费总收入之间的差值，如果这个差值为正数则为盈利，反之则为亏损。

实际上，这个盈利是医疗机构实际发生医疗费用产生利润之外的结余留用，是一种激励引导，这个亏损也不代表医疗机构在这些病例上真的没有利润收入。
而医疗机构真正意义上的盈亏，通俗地讲就是所有的收入减去所有的支出。显然，DRG 盈亏概念是需要打一个引号的，与医疗机构的盈亏完全不应划等号。
以此前三明大三甲公布「月亏 84 万」的医保账单为例，大三甲亏损，县医院盈余，但「医保亏损不等于医院亏损」。
因为针对收治过多疑难危重患者导致的 C-DRG 超支，三明市政府采取兜底机制和激励政策。2018 年年底统计显示，三明市第一医院 C-DRG 结算亏损 240 多万，三明市年底拿出 5000 多万元分配给全市医院，弥补了上述亏损，最终医院有盈余。
左右滑动可查看医保局系列回应文章








底子大，说话力气才足。和很多医生认知观念里不一样的是，医保局已经不仅仅是几年前只管「财务」的协调部门了。事实上，从 2018 年开始，国家医保局的话语权越来越大。
2018 年 5 月 31 日上午，国家医保局正式挂牌。根据国务院改革方案，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。[1]
其主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。
自此，国家医保局被媒体称为手握重权的「超级医保局」。人民日报在当年的解读称，3 种基本医保统一到一个部门管理，医保局的执行力大大增强，「推动公立医院转变运行机制，从而更有效实现医改目标」。
某机构政策研究员，卫生经济学博士宋晓峰（化名）对此分析，医保局目前很多政策活动的逻辑，都是在将医保改革推入到临床、推入到一线的深水区，「比如医保局亲自下场和药企谈判，比如最近越来越频繁的飞行检查、鼓励医院自查自纠。」
宋晓峰表示，目前的调研材料显示，很多地方的医保局在和当地的卫健委、市场监督管理局、物价局等部门联合开展工作，对于改革来说极大地提高了效率，而对于医院来说，则意味着改革增加了更多的相关方和「监管者」。
东北某地级市三甲医院副院长徐珂（化名）前段时间开了一个会，被物价局的人问：为什么麻醉病人使用的面罩费用这么高？
「我当时其实是有点无语的，但我还是花了十分钟时间来解释，为什么麻醉病人复苏期间用面罩通气吸氧。」也因此，徐珂在开会时提了一个想法，建议这些监管部门可以成立一个轮值制度，让科员定期去临床一线轮值看看现状，但是没有什么效果，「倒是医保局，很积极地回应了我。」
当 DRG 成为常态，行医习惯可能真要变了
医保局为什么要「坚刚不可夺其志」地推进 DRG？江西省某地医保局一工作人员总结，「减少过度医疗，规范行医」是一个重要原因。
「减少过度医疗，不是动动笔把这四个字划掉这么简单，没有强有力地助推力是改不动现状的。」某地医保局一工作人员王冬梅（化名）透露，他们在该地实行 DRG 之前进行了大量调研，发现医院一直存在经验性用药和超标准用药的问题。
「比如给我说肿瘤化验，我也是临床出身的人，辅助诊断是什么意思，我还是分的清的。」王冬梅表示，以前自己在临床的时候，发现很多同行经常给患者安排检验大礼包，「不管有没有用，所有的指标检查都先开一遍，这样是很不合理的。」
除了检查项目，一小部分医生在用药力度上也比较模糊不清。某肝病领域专家介绍，他曾碰到过的极端案例，当地医院给患者同时使用了 10 余种保肝药。
一项对院内保肝药处方的评价论文也显示，该院的 794 张保肝药处方，有近一半 362 张处方诊断不全，无相关肝病诊断。432 张处方中，诊断不明确的有 247 例，其中 226 例被诊断为肝功能异常，12 例为转氨酶升高，9 例诊断为肝功能不全。
「确实有一些医生没有按照指南或者专家共识给出的方案或建议来执行，更多的是按照科室里、上级医生或者自己的经验和习惯去开药。这是一个根深蒂固的问题，需要对医生进行规范的培训，医院也应该建立相应的监管制度。」北京一位感染科医生表示。
2021 年 8 月，国家卫生健康委办公厅发布了《国家卫生健康委办公厅关于印发国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程的通知》，将临床使用不合理问题较多、使用金额异常偏高的药物纳入目录管理，并重点关注辅助用药。
某专科医院医生邱明起（化名）也表示，指南完善到治疗环节中间存在滞空时间，有时候政策管理/指导是更直接的手段。
比如去年，国家药监局发出针对药品的黑框警告，对胸腺肽注射剂（包括注射用胸腺肽、胸腺肽注射液和胸腺肽氯化钠注射液），明确胸腺肽可导致过敏性休克甚至死亡。而其实，早在 2022 年，江苏已把注射用胸腺肽从医保目录中清退。




图源：国家药监局官网
邱医生说，他们医院自从监管加强以来，几乎不怎么开具胸腺肽等药物，一个是因为药物适应症和合规使用，另一个原因则是医保 DRG 控费严管等问题，「用药维度的管控存在阵痛期，有时候感觉自己开药受到很多限制，决策维度没有以前那么高。不过从长期来看，应该是件好事。」
监制：carollero

题图来源：图虫创意+视觉中国
参考资料：
[1].https://www.gov.cn/zhengce/2018-06/01/content_5295242.htm

检验医师

国家为什么会实行医保DRG和DIP改革？
作者：陈可信

医保DRG和DIP实行的背景，用大白话来说，就是咱们国家的医疗保障体系想要变得更好，想让老百姓看病更省心、更省钱，同时也让医保基金能够更有效地用在刀刃上。
控制医疗费用：以前，医院提供的服务越多，挣的钱也越多。
有时候医院可能会让病人做一些不必要的检查或者治疗，这样一来，医疗费用就上去了。
DRG和DIP就是想改变这种情况，让医院不再靠多做服务来挣钱，而是靠提供高质量的服务来获得医保的付费。
举个例子，比如说，治疗一个肺炎病人，以前医院可能会让病人做很多检查，花了不少钱。
现在按照DRG和DIP的方式，医保会根据这个病种的标准费用来支付，
医院如果能够用更少的钱治好病人，剩下的钱就可以自己留下，这样医院就有动力去提高效率，减少不必要的支出。
提高医疗服务质量：以前，医院可能不太注重治疗的效果，只要做了治疗就有收入。
现在，通过DRG和DIP，医保会鼓励医院提高治疗的效果，因为效果好，病人再次住院的可能性就小，这样医院就可以节省成本，提高服务质量。
举个例子，比如，心脏手术，如果医院能够提高手术成功率，减少病人再次住院的情况，那么医院就可以节省这部分费用，同时也提高了病人的满意度。
医保基金的可持续：医保基金就像一个大池子，大家都往里投钱，也从里面拿钱看病。
如果池子里的钱花得太快，以后就不够用了。
DRG和DIP的实行，就是想让这个池子里的钱花得更慢一些，更合理一些，这样大家以后看病就都有保障。
举个例子，就像家庭预算一样，如果每个月都精打细算，就能保证钱用在最重要的地方，不至于到月底就没钱了。
推动医疗行业创新：新的支付方式也鼓励医院和医生去尝试新的治疗方法，提高医疗服务的整体水平。
国家一直在努力让医疗保障制度更加完善，让每个人都能看得起病
DRG和DIP就是这个大目标下的一项具体措施
总之，医保DRG和DIP的实行，就是想让医疗体系更高效、更公平，让医保基金用得更合理，最终让咱老百姓受益。

大力水手

就医费用相对便宜了，
一定程度上解决了老百姓“看病贵，看病难”的问题。
但是，治疗效果却大打折扣了。
这不是危言耸听，
而是每个人都需要面对的现实
<hr/>众所周知，DRG/DIP医保支付方式，将取代之前的按项目付费方式，在全国铺开！
什么是DRG/DIP？
以前去医院看病，就是根据每个项目单独计费，然后每个项目医保按照医保的报销比例来支付。
现在就是把每个病种进行分组，一种疾病对号入座按照组别，医保会打包付费的方式支付。
通俗点讲，就像你出差去饭店吃饭，以前厨师会帮你配好菜，吃完后再去支付，你的单位（医保）再根据每个菜按比例报销。
现在是自助餐，你的单位（医保）给你100元，不管吃多少，大鱼大肉还是简单素食，反正就是100元，吃多了饭店（医院）自己承担！
前段时间有个视频很火，上海有个胸外科医生给患者动了手术，因为那个患者的总医疗费用超了1.4万，却贴了自己的工资，说实话，我挺佩服这位医生的。


国家实施这种支付方式，肯定有其合理性，可以防止过度的治疗、检查，节省医保基金！
这种政策下，医院为了持续经营，也会有这7种骚操作，对普通人会造成医疗不足的影响，事关你我他！
目录

1.重复住院
2.分解住院
3.拈轻拍重
4.小题大做
5.低码高编
6.高码低编
7.转移费用
8.鑫哥总结

1.重复住院

举个例子，小明做个常规的阑尾炎手术，收费标准是12000元，医保局只会给13000元的额度；如果在手术过程中发现患者有个胆结石，要顺便把胆结石手术也做了吗？
如果做了，费用要多3000，加起来就要15000比医保额度多2000，这2000的费用由医院自行承担，医生为了不被处罚，好吧，缝上去，下次再做！
2.分解住院

对于一个病灶，本来一次可以治好的，但一次治好费用超标，超标就要罚款，不好意思，那先治疗一半，办理出院刷新费用后重新入院治疗！
如：李大妈得了胆囊炎住院15天，病还没好，医院却以医保只能报销15天的费用为由，让她出院，过两天再办入院。
3.拈轻怕重

在DRG分组下，对于比较严重的疾病，会让医院亏损，相反，轻微的疾病就会让医院盈利！
虽然医院的宗旨是救死扶伤，但人家也要生存的，所以这种制度下公立医院普通部往往会拈轻怕重！
通俗点讲：这个病号不严重，有钱赚，快来，那个病挺严重的，超出费用又要自己贴钱，算了吧，没有金刚手，勿揽瓷器活！
4.小题大做

小题大做，也叫低指征住院，就是将仅需门诊治疗的慢性病（慢性胃炎、盆腔炎）人收治入院。
患者在医院做的只是常规检查、口服药等常规的治疗！
对于病情稳定的脑卒中和一些肿瘤患者，也可能会过度强调疾病的危害或者住院可以报销的方式诱导患者住院治疗！
5.低码高编

对于每个疾病，都有编码，也就是它的身份证，根据DRG分组，同样一种症状，如果比较轻微，写到权重高的编码，可以获得医保更高的补偿，医院就有更多的创收！
根据人趋利的心理，本来工资不高的医生很难不这样做！
这样做可以患者得到更多的报销，对于患者是不是更好呢？我看未必！
有位客户曾经体检中为了医保报销，在病历上写甲状腺结节，后来买了工银安盛重疾险，不到两年就出险，被查到之前的甲状腺结节的体检记录，拒赔。经过客户自证之前没有甲状腺结节，才得以赔付。
幸好遇到服务比较好的公司，如果是一些理赔比较严格的公司呢，说不定要对簿公堂！
6.高码低编

和前面相反，同样一种症状，对于比较严重的疾病，为了降低医院的亏损率，也会写到权重较低的编码，使其超过医保结算限额，跳出医保报销。
例如：明明是脑梗，却被写成简单的头疼。
这个不仅提高患者在重症时使用医保的门槛，也会影响商业保险理赔！
保险公司看到主诉里面不是脑梗，很可能拒赔！
7.转移费用

为了不超过医保给的限额，医疗机构会将本来应该由医保报销的费用，通过乾坤大挪移，转嫁为个人自费！
例如：住院费用在门诊支付，把医保目录内的药品踢出医院药房，让患者到外面的药房自行购买，这就是所谓的外购药，例如：人血白蛋白！
8.鑫哥总结

社保，就是一个大锅饭，到面对中国14亿人口，再加上人口老龄化，很难让每个人都满意。
面对DRG/DIP改革，为了能够在未来生活不会因疾病而束手无策，能够得到更合适的治疗，建议提前配置好中高端医疗，摆脱社保限制！
试想一下，如果上海那位患者配置有0免赔的中高端医疗，不走医保，全自费，由中高端医疗理赔，那位医生就不用花多1.4万的冤枉钱！
另外，也要带着保险的思维去就诊，提前告诉医生自己有商业保险，别搞得医生在病历上多写一个字就让自己买不了保险或者几十万理赔款没了！

感恩由您

2024年来了，从今年开始，医保看病，要有全国性的大变化了！
什么变化呢？DRG制度，从21年开始就在个别城市开始试点，到2024年，会拓展至全国。


不知道大家有没有看到过最近的一条新闻，某医生在网上吐槽，因为这次改革，医院把亏损的金额从医生的工资和奖金中扣除。


今天，卷妈就带大家了解一下什么是DRG改革，这项改革对我们普通老百姓去医院看病到底有什么影响？面对这项改革，我们应该如何应对？
01 什么是DRG？
关于这个问题，卷妈就不拽专业术语了，直接上大白话：
国家把咱们老百姓去医院看的每一种病，根据症状、严重程度等因素，全部进行一个打包分类。然后对每一类的疾病，都固定好相应的治疗费用标准和上限。

医院给病人看病时，如果没超过医保局设置的这个“价格最高上限”，那么医院在拿到医保局的社保报销费用后，就会产生一定盈余，也就是医院赚到了。

但是，如果医生看病时，实际的治疗费用超出了这个“价格最高上限”，那么医院就纯赔，成了最大的背锅侠，也就是医生、医院自己承担这些费用。
我家人有在当地三甲医院工作的，因为这个政策，医院现在饱受很大的压力，医生以后看病，不仅要有厉害的医术，还得学会精打细算，否则，自己的奖金就会受影响。
举个例子，某人不小心骨折了，去医院看病，假设在DRG的分类中，骨折的治疗费用上限为2万。
如果最后实际的治疗花费不到2万，那么医保基金就可以完全覆盖，医院不用担心，但如果费用超出了2万，医院就得自己承担剩下的部分。
说到这里，大家可能有点懵，这些都跟医院赔不赔有关系，那跟我们老百姓有什么关系呢？
02 DRG制度对老百姓看病有什么影响？
DRG制度其实是国家出于长远考虑，想让更多的老百姓享受到基础医疗，不仅缓解医保基金的压力，还可以规范医院的收费，防止过度治疗、使治疗更加公开透明。欧美发达国家已经实行很多年了，这一步，我们早晚都要迈出去。
那么DRG制度对我们老百姓看病有什么影响呢？
好影响：咱们以后去医院看病和开药，收费都会公开透明了，医院也不会再乱开检查项目、过度治疗了，很多小毛病，咱们都能省下不少钱。
坏影响：普通人看病越来越难，当医院亏钱越来越多，就会造成医生不得不考虑自己的奖金工资，从而想办法降低成本，在大病治疗方面，很有可能会出现大病拒收、限制用药、难用好药的情况。


一些医生会为了控制费用，采用保守治疗的方法，倾向于少用创新药，医院也难以投入更多资源采用最新的医疗技术，导致很多大病患者不容易享受最先进的治疗方式。
DRG制度，其实对小病没实质影响，但对于一些只有社保的大病人群，还是不太友好的。
总而言之，医保DRG全面实施后，未来大家看病势必会受到影响，想要单靠社会医保实现医疗费用的大规模覆盖，变得更难。
03 不想受DRG限制，我们应该怎么做？
担心医保DRG改革会影响到看病报销的朋友，咱们可以用商业保险来弥补。
1、除了国家社保，再补充一些商业医疗险。
咱们都知道，商业医疗险是你自愿、自费购入的，属于自主行为，这个医保局不管，医院在DRG制度下也更愿意接收有商业医保的人，为什么？
有商业医保的人不用医院去垫付超出的治疗费用啊。


这样，医院就可以放心大胆地用最好的药、最好的治疗手段为你治疗，不再受社保限制，一切由保险公司来承担，医院和医保局皆大欢喜。
而保险公司亏吗？当然不亏啊，因为保险赚的就是这份自愿的投保费用。
关于怎么买医疗险，取决于你的预算和需求。
比如，你的预算非常有限，而且除社保外并没有任何商业医疗险，那么首先你可以考虑百万医疗。现在有些人建议买无社保版本的百万医疗，但卷妈不这么认为，你就正常买有社保版本的即可，社保报销之外、免赔额（1万）以上的住院费用，只要在报销范围内，全部能够实现100%报销，这样也是很香的。
无社保版本的百万医疗价格比有社保版本的贵不少，我们买百万医疗本身就是为了性价比，价格上去了，性价比就没了。买无社保版本百万医疗的话，不如直接升到中高端医疗。


比如，你的预算充足，一年可以承担大几千块的医疗险费用，并且你认为这很重要，很认可商业医疗险，那么你完全可以直接买中高端医疗险，实现自费部分全额报销。
高端医疗甚至直接使用直付卡，自己连提前垫付都省去了。
2、如果年龄合适，建议额外补充重疾险。
年纪在50岁以下的人群，如果你的体况允许，除了医疗险，咱们还可以酌情搭配重疾险。
一般情况下，成人重疾险的保额在你年收入的3-5倍是最合适的。
万一出现大病风险，重疾险是一次性把一笔“巨款”打入你的账户，无论你用它作为治疗费用的提前垫付，还是后续的康复治疗、补充医疗险无法报销的部分，都完全由你自由支配。
另外，重疾险还能弥补收入损失，治病期间就可以安心养病，相当于保险公司支付了你治病期间的工资收入，病养好了也不耽误继续赚钱。
写在最后
目前网上对于DRG制度，更多的还是一些负面评价，但这一步既然国家走出来了，就一定有长远的价值。
我们作为普通老百姓，能够做的就是理性思考。给自己做好防御措施，无论政策怎么变，不变的都是我们自己拥有充足的保障，我们不担心。

继续前进

DRG，是疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG）的缩写，是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
疾病诊断相关分组（DRG）是基于大数据的医院管理工具，其风险调整的本质使得不同疾病之间有了可比性。将DRG应用于医疗技术管理、医疗绩效管理、医疗质量管理等各个管理领域，在大数据时代，对于如何应用于医保支付制度改革，促进医院信息化建设、对于促进医院精细化管理有着十分重要的作用。
2021年3月，据国家医保局消息，北京、天津等开展DRG付费国家试点工作的城市已全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段。