医学检验适宜技术定价应更科学

青草

国家有关三部、委去年联合颁发了《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》(下简称《通知》),有些内容直接涉及检验科工作，给检验科工作提出了新的课题,也为学科建设提供了新的机遇，其中亟待破题的是医学检验适宜技术的定价标准问题。

　　什么是医学检验的适宜技术

　　检验项目价格的制定具有很强的政策性、技术性(或称学术性)和时效性。在制定过程中既要考虑试验的成本，患者的利益，医改的承受能力，也要考虑试验不同方法学带来的质量差异，这种差异能否保证疾病诊治的基本要求、能否保证医疗质量。

　　《通知》明确指出，要充分考虑当地医疗机构主流检验方法和社会承受能力等因素，以鼓励适宜技术的使用。因此在制定价格时，首先认清什么是适宜技术。所谓适宜技术是指物价制定人员与临床医生、检验人员一起对试验的方法学进行研究，临床价值进行探讨，成本与物价进行经济学评估，确定试验方法检验结果能满足诊断要求，对疾病诊断最直接、最合理，试验成本和制定的价格最低。一句话，适宜技术就是在满足疾病诊治基本需求的前提下，试验成本又符合患者的承受能力和医改要求。

　　适宜技术应首先满足临床要求

　　比如，“酶免法”乙型肝炎病源学检查（两对半）用于临床检验已30多年了，经过多年的实践，检验设备和试剂盒不断改进和完善，作为健康体检和乙肝临床诊断，检验结果质量基本上已能满足临床要求。检验收费相对较低，可作为健康体检和乙肝临床适宜技术。随着检验技术的发展，发光技术引入到“两对半”检查，灵敏度大大增加，甚至可达到抗原定量，对肝病治疗有重要价值。许多医院就以发光法代替酶免法作为“两对半”常规检查。但从节省患者经济负担角度考虑，这种做法有欠妥之处。可发光技术定量的结果对肝病的疗效评估分析和预后评估有一定意义，这一点是酶免法无法比拟的。所以，建议将发光法作为治疗监测的适宜技术另立收费价格。

　　再比如，目前经国际公认的评价血小板功能的试验，是经典的光电比浊血小板集聚法。但试验手续繁琐、不易标准化、非专门培训人员操作难于保证质量、检验收费低。近两年，有些实验室以血栓弹力图法替代光电比浊法行常规检测。该法通过记录血栓形成的全过程描记出的“血栓弹力图形”计算出10余个参数,显示血栓形成过程中血小板、凝血因子、纤维蛋白原、纤溶因子功能状态，主要用于手术时估计出血状态以决定成分输血，已被写入术中输血指南。但其只是“宏观”粗略的凝血过程分析，难于观察因子的微细变化，对血小板功能的检测并不优于比浊法，项目收费高出10倍之多，故不易作为血小板功能检查的适宜技术。

　　适宜技术要体现先进技术的合理应用

　　近几年,下消化道肿瘤发病率明显上升，大便潜血作为简单、快速筛查试验越来越得到重视，甚至在有些国家作为中老年人健康体检必查项目。这项试验有化学法和免疫法两类。前者成本低、收费低，但由于方法不特异，只要饮食多量的铁离子，试验结果就可呈阳性。因此，要求试验前必须素食三天(因为动物食品含大量铁)。给患者(特别是门诊)带来不便。而免疫法直接检测人血红蛋白，特异、灵敏，不受饮食干扰，虽成本高、检验收费比化学法高出很多，仍不失为大便潜血检查的适宜技术。

　　在微生物检验中，传统手工血培养至少一天才能得到检验结果，使用自动化方法则只需2个~3个小时。尽管需要特殊培养设备和培养基，使得试验成本增高，收费增加，但短期可获得菌谱和药敏结果，患者及时得到药物治疗，无疑应使之成为细菌学检验的适宜技术。目前我国微生物检验收费偏低，限制了自动化技术的使用和学科的发展，这种现象应引起关注。

　　收费标准应考虑检测系统的整体成本

　　医改要求各医疗单位同一参数检验结果达到互认，而互认的前提是检测系统具有可比性。这就需要系统中的仪器、试剂、校准物、质控物几个基本元素达到质量标准，保证检测系统的完整、稳定和可溯源性。因此在制定价格时除注意试剂成本外，还要考虑满足其他要素要求及设备维护、维修、售后服务的费用。

　　收费价格的制定，要首先考虑组合的检测系统报告的检验结果能否达到临床诊治要求，再考虑国内、外试剂带来的成本差异。

　　收费标准要体现试验技能和知识含金量

　　医学检验大致分为定名试验和定量试验两类。前者包括细胞学检验、寄生虫检验、微生物学检验，多为繁琐的手工操作。后者主要是通过自动化仪器对体内各种生理物质的定量试验。笔者认为，迄今在常用的医学检验项目中，形态学检查仍是最直接、最有效、最具诊断价值、技术含金量最高的诊断手段，其临床意义是任何现代化仪器都不能取代的。细胞形态学检查是需要基本理论、实践经验和临床知识的，工作强度大，费工费时。但化验费却很低，与自动化仪器收费反差太大，与国际上重视人工操作、重视经验技术的理念大相径庭。比如疑难的骨髓涂片(或血涂片)有时需要经会诊后几小时才能得出报告，但收费仅为几十元，这与自动化仪器收费反差太大。

　　建议有关方面从政策上支持形态学检验，物价部门适当提高手工操作技术含金量高检验项目收费标准。

　　（作者单位：解放军总医院）