精准医学的下一个十年

临床医师

前 言
精准医学是科学研究的前沿，体现了医学科学发展趋势，代表了临床实践发展方向。下一个十年，精准医学将如何发展，有哪些机遇和挑战？通过两本书籍，我们一起来展望。
2023年8月，由中国科学院和国家自然科学基金委员会联合部署、金力/贺林/陈国强等院士专家共同编撰的《中国精准医学2035发展战略》正式出版，该书通过资料调研、文献计量、实地调研、问卷调查、专家咨询相结合的方式，明确了精准医学的概念、科技内涵，分析了科学意义、战略价值、发展规律与研究特点；研判了发展现状，预测了发展趋势；通过对研究基础、现有设施、应用现状等进行实地调研和摸底，识别了存在的问题，凝练了发展的核心技术与前沿方向，提出了发展战略与思路；为我国精准医学的发展提出了政策建议。



这本书适合高层次的战略和管理专家，相关领域的高等院校师生、研究机构的研究人员阅读，是了解精准医学发展现状及趋势的权威读本之一。（大抵不适合小编）

如果说《中国精准医学2035发展战略》是高屋建瓴纵览精准医学的框架脉络，那么《相信》则是鞭辟入里的从罕见病——渐冻症这一细分领域深入讨论了精准医学开展过程涉及到的内容和困难。由此，两本看似无关的书，一纵一横合起来，读的会更加透彻和立体。我们先来看《相信》：



渐冻症界的堂吉诃德——蔡磊
如果蔡磊这个名字不是那么熟悉的话，相信京东应该没有不知道，而蔡磊便是京东集团原副总裁，中国电子发票第一人。2018年，41岁的他，左边是事业有成，身价过亿，家庭幸福，喜得贵子；而右边却是确诊渐冻症，无药可医，电梯都不愿意等，现在却只能等死。
确诊之初，痛苦、迷茫与绝望浸透了这个曾经的事业强人，然而，强人始终是强人，平复心情后他毅然决然的向渐冻症这个巨大的风车发起了堂吉诃德似得挑战，纵使不敌，也绝不屈服，直到打光最后一颗子弹，把自己的躯体捐献给研究事业。在这荡气回肠的抗争过程，除了震撼人心之外，也向我们展现了精准医学的进步需要的资源和支持。

渐冻症确诊之难
有些疾病，捅捅嗓子眼就基本能解决了，比如最近高发的呼吸道病原体感染：甲流、乙流、新冠……；而有些疾病，没有诊断“金标准”，需要排除其他所有病因可能性之后才能下结论，比如说渐冻症，其住院过程主要是用来做诊断，真的确诊以后，就可以回家了，回家等死……以至于有人最后被诊断为癌症的时候，都会引来病友群由衷的祝福。
刚住院的时候，蔡磊除了左胳膊略感无力，其他都好好的，依然忙碌着工作，忙着参加电话会。他总觉得自己不属于医院，说不定第二天就会被告知误诊，一切只不过是个有惊无险的小插曲。
然而没有等到误诊通知，等来的是抽血通知，一次十几管，成了家常便饭。抽血真的只是家常便饭，因为还有腰斩般痛苦的脑脊液抽取，两年内经历了6次。再后面还有带电的容嬷嬷——肌电图。比针灸的针粗不少的肌电图检查针，先扎进去，再来回摆动其在肌肉里的位置，换多个方向，然后通电，电流逐渐增大……还要从双脚、小腿、大腿到腹部、手、胳膊、肩肌，挨个扎一遍。小编单是想想都受不了，更何况是当事人呢。



数据打通之难
渐冻症病因不明，原因有二：其一是它累及的主要器官是大脑和脊髓，这两个非常重要的中枢神经器官，无法像皮肤一样在患者生前进行活检；其二是它是罕见病，发病率低，医生和科研机构能掌握的样本数据不足。
以蔡磊联系的权威专家樊东升医生为例，2003-2013年，十年间北院三院注册登记渐冻症患者仅1600多例，即使后续增多，2013-2017年也仅增加3000多例。而我国渐冻症患者应该有6-10万。
神枪手都是子弹喂出来的，名医也是病例积累的结果，但一个专家二三十年仅积累几千个病例，这个量级对疾病分析研究来说，可谓杯水车薪。在医疗行业，样本、病例是疾病识别、诊断以及药物研发的基础，如果不同医院的数据能够汇集，量变产生质变，必将加速人类攻克疾病的速度，但是数据藩篱是现在医疗面临的普遍情况。
数据不能打通的原因有很多，如体制设计、患者隐私、技术平台兼容性等等，导致患者就诊信息只能留在本院，乃至只能留在本科室。



绝地反击第一枪——
搭建数据平台
互联网出身的蔡磊，面对数据不通的问题，第一反应就是搭建平台，搭建患者大数据科研平台。
一个数据平台的搭建，其复杂程度远超想象。为了实现对患者及其病情的360度了解，这个平台除了收集一般的症状信息，还需要记录患者的病前、病后信息。
▸ 病前信息包括家庭数据、生活数据、工作类型、身心状况等；
▸ 病后信息则包括吃了什么药、用了什么治疗手段、治疗效果和病程进展等，这些数据每月甚至每周都有更新，长期动态跟踪患者重要的生命指标。
那么，怎么让患者能够记录清楚这些数据？这就需要一个量表。业内现有的量表大多是面向医生群体，设计的初衷是由医生协助患者进行测评，所有很多问题的提法、用词都有专业门槛。而如果要建一个让患者自己或者由家属协助就可以进行自评自测的指标，就要既保证准确度，又能通俗易懂好填写，还要能够横向打通，与医保中心的标准相衔接，以契合更加长远的诊疗规划。
比如，涉及“颈部压痛”等较为专业的数据，患者自己无法测量，就得想办法将问题变成“你的手可以举到什么位置”“你能坚持几秒钟”。同样，不能问“用药后是否增加了排便量，而要换成“吃了药以后，排便多少次”。
就这样一个字段、一个字段地敲定，每个字段都要讨论很久，甚至有的字段一个星期都讨论不定。
设计数据字段量表、搭建大数据平台仅解决了技术问题，想要把渐冻症病友都汇集到平台上，并且愿意提供自己的数据，还要解决信任问题。
现代人都越来越意识到数据的价值，我凭什么要配合你填数据？我的数据是不是会被卖到制药公司赚钱？我能得到什么？能给我治病吗？
为了解决这个问题，蔡磊通过微信病友群，一个个的沟通，以一个患者的身份获得信任基础，历经三年努力终于建成全球最大的民间渐冻症患者科研数据平台——渐愈互助之家。

无米巧妇之难——药
在我们通常的认知里，治病，自然是找医生。可是有时候，医生会束手无策，因为即使知道患了什么病，也没有特效药，正所谓巧妇难为无米之炊。
在渐冻症的救治上，目前仅仅找医生是解决不了问题的。医生治病需要武器，这个武器就是药，但对渐冻症来说恰恰缺的就是药。到目前为止，FDA批准的渐冻症药物只有赛诺菲的力如太（利鲁唑），以及原本适应症为脑卒中的依达拉奉注射液。但这两种药物仅能微弱的延缓病情进展，作用非常有限。
在社会大分工的时代，医生的责任是侦查敌情，判断对手，拿起武器与疾病对抗，但他们不是制造武器的人。想要找药，必须追本溯源，从发明和制造武器的地方找起——药企和研发机构。
目前生产治疗罕见药物的企业很少，即使有，多数也不是自己研发，而是引进国外的药物，研发并生产渐冻症药物的则几乎没有。
▸ 一方面，药物研发的风险非常高。根据全球生物技术行业组织发布的一份报告，2011-2020年，全球开展的9704个药物临床开发项目中，从I期临床到获得FDA批准上市，所需时间平均为10.5年，而罕见病药物的这一过程比其他药物还要多4年。
▸ 另一方面，从商业角度来看，罕见病的患者基数小，这就意味着市场狭小，利润空间有限。利润有限，研发者自然动力不足，投资者也不愿将资金注入这块狭窄的领域。
接触了很多药企，几乎没有涉及渐冻症领域的药物研发的。一款药物从基础研究到审批上市，是巨额资金投入与运气交织的残酷游戏，是要历经一代人甚至几代人的疯狂马拉松。对企业来说，它们只是做了无奈又理性的选择。
不过在这个过程中，蔡磊有一个重要收获。一位关注神经退行性疾病的药学家辗转联系到他，该药学家的公司已经开展了六七年的渐冻症药物研发，但由于资金不足，不得不搁置。这让蔡磊再次看到希望，也极大地拓展了思路，要推动渐冻症的药物研发，不应该仅仅去找大型药企，而应该更多地去找科学家。他们是攻克疾病这个漫长链条上更接近源头的人。

绝地反击第二枪——
资源整合
电商平台出身的蔡磊，不打算制药，要做资源整合，推动更多突破性的渐冻症药物研发的可能，做这个链条中的核心节点、催化剂和加速器。如果将患者、药企和科学家之间的关系比作电商模式，他就是链接整个系统的平台。
六度分隔理论认为，你和陌生人之间的间隔不会超过6个人，即最多辗转6次，你就能认识你想认识的任何一个陌生人。在寻找救治的过程中，蔡磊陆续认识了很多科学家，逐步开启了推动药物研发之路。
药物研发需要做大量动物实验，动物实验基地的支撑，需要大量的资金支持，这也是药物研发链条上各个环节的共同特征——缺钱！

绝地反击第三枪——
找钱
看似复杂的事情，还是最后回归到一个简单的逻辑上——找钱。
全世界过去30年来，在神经退行性疾病的攻克上已经投入了约1万亿美元，几乎全部失败，这不是任何一个企业或企业家能够承受的，它需要一代代接力下去，形成自生长的力量。
蔡磊计划推动20条药物管线，每条管线的动物实验和I期临床试验的费用大约需要5000万元，20条管线就是10亿。于是，一条看透世态炎凉、世界真相的找钱之路开启了。
➣ 成立投资基金，从壮志豪言到惨淡收场；从投资人到病友，几乎毫无所获；
➣ 融资不成，再换一条路，慈善筹款；
2014年夏天风靡全球的“冰桶挑战”，在全美科技大佬、职业运动员和娱乐界风靡，比尔盖茨、扎克伯格、贝索斯、库克、马斯克等知名企业家都纷纷参与挑战，不久风潮也扩散至中国，最终筹募了高达2.2亿美元善款。2021年蔡磊发起了第二次冰桶挑战，热热闹闹的开场，他自己亲自参与了挑战，还带头捐赠100万，踌躇满志的计算着，中国14亿人，哪怕有100个人每人捐100万，不也有1个亿了！
然而，一个月后，活动募集的资金数额再次像一桶冰水，从头到脚浇了个透心凉——捐款总额不到200万，来自社会陌生人的捐款只有10多万。
➣ 筹款不行，再换一条路，直播电商
2022年，为了筹钱支持“破冰”事业，蔡磊选择做直播电商，销售的都是大众商品，大部分都是生活必需品，柴米油盐、日用百货等。（小编也买过，质量还不错）

打光最后一颗子弹——
样本库
“最初的诞生，和最后的死亡一样，都是人生的必然；最初的晨曦，和最后的晚霞一样，都会光照人家。”
在生病之前，钱之于蔡磊只是一个数字，起码保证生活衣食无忧没有问题。但生病后钱却成了摆在他面前的头号难题，面对药物研发领域，他实在太穷了。从2020年开始投入上千万的资金到数据平台、运营管理、基础科研、动物实验、药物研发、投资基金和慈善基金等，到现在为止几乎没有一分钱的收入。公司团队成员几十人，每年投入巨大，公司账上的资金也就还能支撑几个月。
子弹快打光了！还能做点啥？
样本！
有一个院士科学家团队，正渴望研究这些渐冻症样本，他甚至说只要给100例渐冻症样本，他们就有可能在病理和病因方面有重大发现。
所以，蔡磊的最后一个“子弹”，就是自己的身体。
“在我去世之后，将把脑组织和脊髓组织无偿捐献给医学研究使用。既然全世界都无法攻克渐冻症，没有特效药，也找不到病因，我就豁出去，打光自己的最后一颗子弹，为下一代病友带来更大的救治希望。”
——蔡磊
遗体捐献，这壮烈的决定让人为之动容。然而即使同意遗体捐献，还会面临诸多的困难。
▸ 比如，遗体的转运和接收，在绝大多数省市都面临很大的挑战，病人去世后，必须24小时内，最好6小时内取出脑组织，否则脑组织会自溶，失去科研价值。而多数情况下，医院120不运送患者遗体，殡仪馆的车只能将遗体拉到殡仪馆，不可以到其他地方，而很多高校的车辆又不具备运输遗体的资质。
▸ 再比如，患者生前的捐献意愿，最终需要患者家属的支持和配合才能最终落地。在患者去世后，家属要在极短的时间里，压制极度的悲伤，用理性去落实对接，哪怕有一点的动摇或者不配合，都难以完成捐献。
《相信》这书的结尾，是追光的人，正如尹烨所说，没有精准诊断，肯定就是步步惊心；如果有精准诊断，就能实现精准治疗。一场上万人的基因组测序正在逐步开展，如果能完成一万个病友的基因检测，将形成世界上最大的渐冻症患者基因库。
这个基因库的建立，也正是小编开篇提到的精准医学的一个组成部分。所以，透过蔡磊对抗罕见病的历程，我们再纵向概览整个精准医学的情况，简要回顾《中国精准医学2035发展战略》，展望一下精准医学的下一个十年，希望能为将要投身其中的各位战友一些启发。



从生命组学技术的角度看，精准医学主要包括基因组学、表观基因组学、蛋白质组学和代谢组学，简要概况重点发展方向和面临的问题与挑战。

基因组学：



表观基因组学：



蛋白质组学：



代谢组学：



小结：从上面四个组学的发展方向和面临的问题来看，类似于罕见病的攻克之路，在技术层面，还有很多更加灵敏、全能的分析技术有待发展；在数据层面，统一的标准以及数据互通等方面，还有很长的路要走；在人员层面，打通临床和技术，交叉学科的人员严重缺乏，需要我辈再努力。

来源：小桔灯网
作者：奔跑的骆驼

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