DRG是什么？

虎威将军

医保？

原文地址：https://www.zhihu.com/question/329143913

继续前进

作者：钟艺 Zoe，世界Top100硕士，多年医学背景，保险界最懂医学的保险人，0资源起步跑通闭环，全国百人团队联合创始人，服务全国。

养老很多人都会提前去做一些储备工作，那在今天的医疗资源上，能不能去做一些医疗储备呢？
结合到当下DRG落地全面开展带来的一些问题，我觉得医疗资源储备是值得我们每个人去思考，进一步去研究的一个事情。
医疗储备或者说医疗资源，我觉得总结起来，其实跟养老也很相似。

DRG是啥？

别急，我来给你唠一唠。
相关内容可以看我之前的文章：
钟钟钟老板：医保改革下，我们何去何从？
DRG，全名Diagnosis Related Groups，翻译过来就是“诊断相关组”，听起来是不是有点高大上？
其实啊，通俗点说，它就是医保和医院之间的一种结算方式。
简单来说，就是按疾病种类打包，一口价搞定。
打个比方，就像你去吃自助餐，不管你是吃回本了还是亏了，反正都是一个价。
医院也是一样，如果治疗费用超过了DRG标准，超出的部分就得医院自己掏腰包，亏了自己认；
要是省钱了，那剩下的就是医院的利润。
再举个栗子：某医院腹腔镜阑尾炎手术的DRG标准是14830元，那医保局就按这个数给医院打钱。
如果实际治疗费用只花了10000元，那医院就赚了4830元；
但要是花了18000元，那医院就得自己贴3170元，真是泪流满面。
所以，今后医生们可能会有点“手头紧”，毕竟大家都怕亏钱嘛。

DRG的前世今生

DRG的故事要从20世纪80年代的美国说起。
为了应对医疗费用飞涨，美国人发明了这个系统，把患者按照疾病和治疗方式分类，给医院和保险公司定个支付标准。
这个方法效果不错，后来慢慢推广到了全球，很多国家都在用这个套路来管理医疗费用。

DRG的分类逻辑

DRG系统怎么分类呢？
主要看这几方面：
诊断：患者得了啥病，这是最重要的。
治疗方式：手术还是药物治疗，都要算进去。
患者年龄和性别：有些病和治疗方式是看年龄和性别的，分开对待。
并发症和合并症：如果患者还有其他疾病，这也会影响费用。

DRG的工作原理

每个住院病人都会被分配一个DRG代码，医院就靠这个代码去找保险公司报销，每个代码对应一个固定的金额。
这就是“按DRG支付”，目标是激励医院省钱办大事。

DRG的优点

成本控制：通过统一的支付标准，避免了过度医疗和资源浪费。
资源分配：医院可以更合理地分配资源，服务质量也能优化。
透明度和公平性：分类和支付标准明确，费用一目了然。
质量管理：通过DRG数据，管理者可以发现问题，改进治疗效果。

DRG现状

咱们中国也在积极推进DRG系统。
2019年，国家医保局启动了DRG支付方式改革试点，预计到2025年底，基本实现全覆盖。
想用医保看病？
以后大家可能要面对这样几个变化：
住院难度加大：病情复杂的患者，医院可能不敢收，因为一旦超支，医院就亏了。
住院时间缩短：住的越久，医院越可能超支，所以可能会让你尽早出院。
好药难用：医院为了控制成本，可能不再用高价进口药，先进仪器也少用了。
外购药增多：一些贵药可能得自己去外面买了。

怎么办？

医疗资源可能进一步分层，想要更好的医疗服务，光靠医保可能不够了。
中高端商业医疗险也许会成为“刚需”，特别是那些对医疗资源有要求的人。
记住，院外购药责任以后可能会越来越重要哦！


医保局限性


1.医保有保额上限


先梳理一下医保的局限性和政策变化，对我们的一些影响。

老的医保政策，医保有保额上限，上限不会特别高。

像居民的保额可能也就几万到10多万，分不同的地区。

职工医保的话，以重庆为例，大病医疗可能也就50万就封顶了，或者有的地区会更高一点。

医保的局限性相对来说也是比较多的。

比如说我们的就医范围，只能是医保指定的那些医保定点医院。

2.医保的责任范围窄


医保的保险责任范围也是比较窄的。



比如说只能是甲类乙类，医保目录以内的这些药品，或者是治疗手段，才是可以使用和报销的。

3.医保对于个体化的优势


第三个可能是比较有优势的，其实就是在采购方面。

过去医保政策，以前很多医院去做采购的时候，是有很多供应商的。

比如说一个医院可能会有50家，80家等等的供应商可以去选择，要采购什么东西，要采购什么价位的东西。

这个好处就是针对个体化的好处，

比如说针对我自己或者某一个病人，可以去选择材料更好一点的、更贵一点的或者是更好一点的治疗方式。

以这样的一个方式，体现个人对于医疗质量的选择权。

4.医保的人均分配方式


医保的人均分配方式，以前是属于简单粗暴的方式。

它分配的简单逻辑就是，首先国家医保局分配下来1000万的额度，这1000万会按不同的省、不同的市、不同的区去做分配。

然后就排在每个医院，再下放到每一个科室，这个科室就会有一个数据。

往年可能胆结石的病人有100个，这1万块钱会人均分配到这100个人当中去，

给一个平均数，很好去操作也很好去计算。

即便有的老年人的平均医疗费用会高一点，那可以在年轻人身上，把费用降低一点点。

只要年度的科室费用、医院的费用，没有超出给到的额度，那都是合格的。

5.医保的“头重脚轻”


这样的制度下，就会存在一个头重脚轻的问题。

头重脚轻的第一个问题，以时间维度来看，每一年都会存在一个非常奇怪的现象，

一般每一年的第一季度和第二季度，相对来说看病更容易，特别是做一些重大的治疗和手术。

第三个季度相对来说可能会拮据一点点，往往到了第四个季度看病会更加的困难。

有时候就会呈现，可做可不做的手术，或者是一些不太危重的病人，医生会安排这个病人，到明年的时候再去治疗。

这个原因就牵涉到前边的平均分配制度，虽然是平均分配，但是会有一个限度在里边。

只要每一年的核心任务不超年度的保额线，不超过红线就合格。

那前三个季度可能为了冲业绩，或者是真的病人太多了，会出现什么情况呢？

前边几个季度用得很多的话，最后第4个季度，或者是年末两个月的时候，额度捉襟见肘，导致看病非常困难。

从医疗分级上看，也呈现头重脚轻的现象。

三甲医院或者是三级医院，每个地区都是这样的，大部分病人还是会选择比较好的三甲医院或者三级医院，去就医或者住院治疗。

那就会导致这样的上级医院，他的医保额度非常紧张，甚至床位也很紧张。

如果是年末再加上是上级医院，医保额度本来就不太够的情况下，

如果住院很难、治疗很难，更多的人会用另外一个方式去解决，

就是去下级医疗机构，或者一些民营的医保定点医院去看病，这样来解决这个问题。

因为下级的医院，比如说公立二级医院，特别是有的地区所在区域稍微偏一点点，不在市中心，

去的病人很少，这样每一年可能会出现一个问题，年度总保额花不完，那怎么办？

一些民营的医保定点医院，就会更容易去接纳这些病人，给这些病人做治疗做手术。

可能在三级医院，你的住院天数是4~5天一个疾病，你到了二级医院，可能会给你安排到7~10天，甚至更长的一个时间。

只要不超过15天，那都是可以操作的。

6.医保制度下的资源浪费


另一个情况就是，民营医保定点医院，因为他们的病人更少，在过去很多年会出现一个不太好的现象。

会让一些比如说大爷大妈，让他们去这种小一点的民营医保定点医院去住院，并且还包吃。

我看到过更严重的不仅包吃，每一天还有补贴可以拿，有钱可以返的。

其实这样的现象就会导致什么呢？导致医保资源的浪费。

本来医保资源在很多人看来，它是一个人人都可以获得的资源，不是稀缺资源。

人人都能够获得的一个资源，它的资金总量本来也非常有限。

加上我们的老龄化，也就是缴医保的人也越来越少了，在这样一个大背景的前提下，还有浪费。

这个对于更多的人，其实不是一个公平现象。

所以我们才会去采用新的医改政策，DRG/DIP等等的一些考核。

真正让医保在不浪费的情况下，达到一个广覆盖的效果。

而不像过去有很多漏洞，或者是一些技术层面的东西，可以去操作处理。


医保改革带来什么变化？


新的医保政策改革带来的变化是什么？




1.集中带量采购


保额和保险责任的局限性，基本上是没有去做一些变化的，主要是在下面几点。

第一个就是采购，我们的采购方式现在已经变了。

以前供应商很多，药商很多，现在就采用一个方式，集中带量采购。

集中只选一家到两家，以招标的方式找医疗的供应商。

但是前提是要供应商给医院大幅降价，然后医院打批发。

比如说心脏支架，这个也是这两年都很火的一个话题。

1万多的支架，直接变成了一个700块钱的支架，这是好事还是坏事？

我觉得要分两个情况去分析讨论。

价格下来以后，对于整个社会，所有需要医保广覆盖的人群，我觉得是一个好事。

因为我们医保的额度更宽裕了，亏损可能会更少，能让更多的人能够得到相应的治疗。

但是对于另外一部分人，对于一些对医疗质量有高需求的人来讲，就会去考虑一个问题。

不管怎么样的带量采购，不管怎么带量的批发，

1万多的一个东西，再怎么折扣，打到骨折，折到可能0.5折了以后，

质量和治疗效果，会不会也有折扣？

有些人会去思考这样的一个问题，我觉得也是我们未来需要思考的一个问题。

2.病种总费用限额


第二个就是在病种上，也就是DRG落地了以后，就没有像以前医保会去分地域，要求会去分得那么多。

别如每个省给你多少保额，很少去做这样的一个动作了。

DRG的逻辑是以病人为单位，以患者的疾病去细分，怎么细分？


比如说胆结石，它会定一个价格，比如3000块钱。

但是胆结石可能有不同的并发症或者是合并病症，

胆结石里面会再列一个疾病，比如胆结石伴有胆囊炎，这样去细化一个疾病。

细化完了以后，在这个疾病的基础上，然后增加一个药占比，也就是胆结石的3000块钱，会再去细分。

手术材料费等等不能超过多少比例，安排完了以后，最后再打一个总结，胆结石这一项疾病的手术或者治疗的一个总费用。

它有两个部分，一个是医保报销的部分，另一部分就是我们自费的部分。

所以在DRG出来后，是会对商业医疗保险有一定的影响，为什么？

因为不管是自费还是商业保险报销，一个疾病的总费用都不能超过上限。

比如胆结石定的是3000块钱，你自费50块钱，或者是自费2950块钱，你都是可以的。

但是你的总费用还是只能是3000块钱，你不能超，一超费用的话，医生就会被扣钱。

3.人均住院费用下降


我觉得未来人均每一年的住院费用，可能在很长一段时间内，会以一个平行或者是稳步往下走的这样一个趋势。

以 M17.9编码的疾病，膝关节退行性病变的保守治疗为例。

上一年度次均的医疗费用是3000块钱，今年医院再做治疗的时候，

最低和最高的一个费用，只能控制在1500~6000块钱之间。

因为它的平均值是3000块钱，低于3000块钱是可以的，那低于3000块钱后可以干嘛？

可以给你加分，给你鼓励。

但是如果高于3000块钱，不好意思，医保局首先会扣分。

在某些情况下，甚至就直接不给医院支付这笔钱。

如果不给医院支付钱，那医院就会找科室，科室就去找科室的主任，然后可能让主任给病人付钱。

所以DRG/DIP政策并行，未来医保的人均费用慢慢会呈下或者是平行的，最多可能是很轻微的往上涨。

这个制度它的存在就可以干什么？抗医疗通胀。

并且它可以解决之前医保头重脚轻的问题，考虑到更多人的公平利益，我觉得是非常有利的一个政策。

比如说以前有的人要去薅医保的羊毛，要跑到民营医院，想去搞住院什么的。

那现在其实就很难了，因为所有的疾病都做了细化。

把这些细化以后，都有一个限额，超了也不行，没达到这个标准也没有限额。

以前可能给你写个肚子疼，发热，你还可以想办法住院，现在在这个制度下就非常困难了。

所以也解决了一个社会问题，让更多的人享受到了公平性，是我认为它做得非常好的一点。

你需要高质量的医疗吗？


当然还是刚才讲到的一个话题，医保改革下，你自己或者你的家人，是否需要高质量的医疗资源？

来看一个案例好好思考下，一个病人得了肾积水伴肾结石，然后要做治疗，

但是治疗在DRG控费的控制下是14000多，最后的医疗费用跟DRG有200块钱的差距。

几乎都跟DRG是平行的，或者是相同的，为什么单独把这些疾病拿出来展示？

因为这个病人其实伴有三个疾病，第一个主诊断就是肾积水伴肾结石，第二个伴有肾囊肿，还有一个胃间质瘤。

但是这一次就没有办法像以前一样，一次住院给他全部解决掉，或者是转诊科室，换一个科室去解决这个问题。

只要你的住院时长不超15天，都可以解决，但现在不行了，现在非常严格的。

即便是说你这次住院，你有一个主诊断是肾结石和肾积水，还有肾囊肿，是可以同时做手术的，

但是医生为了第二季的考核，他没有办法给你做，为什么？

如果这三个疾病合并治疗，这一次的费用也只能控制在14000多的费用。

这个病人如果要去做肾囊肿的切除术，他的总费用反而会比肾积水伴肾结石会高，总费用是27000多。

所以如果医生要给你做，他就要自己贴钱。

通常现在的做法是，你如果有并发症或者合并症，你只能出院以后，下一次再去办入院，去治疗下一个疾病。

这里延伸出来的一个问题就是，多学科会诊。

如果是一些重大疾病的病人，可能也有很多并发症或者是合并症，那在DRG落地以后要怎么解决？


我觉得也是未来我们要去思考和探讨的问题。

所以最近有很多网络的段子就会讲，医生他可能要去背很多公式，背很多的数据。

因为他会去考虑一个问题，如果两个疾病都有合并，哪个疾病的限额更高？

那我用那个疾病的限额，是不是能够把两个疾病的治疗费用、这么多方法，都包含进去？

医保改革对百万医疗险有影响吗？


我们过去购买的百万医疗，或者是有社保版本的医疗险，在新政策下会受到什么影响？

通俗来讲，一个人买了600万保额的医疗保险，在医改政策下，只要用了医保，他的总费用就只有那么多。

医疗险的保额600万甚至1000万，有没有作用？

其实实际的作用不是特别大。

这里有一组数据，是过去近10年医保人均住院的费用。

可以看出在2022年DRG完全落地以后，我们的数据变化是什么样的。




在过去20年甚至30年，我们的医保人均住院费从来都没有往下走的。

但是我们看一下2022年DRG实施后，已经出现了一个非常微弱的下调了，首次下降。

即便是在2020年，疫情发生以后，住院率降低了，

但是在2020年以后，住院率逐步上升的情况下，人均医保住院费用，还是在下行。

看病难在哪？


讲一下我们日常就医的时候会面临的一些问题，看病难的问题。

看病难的问题有哪些？

比如挂号难，排队很久，入院排队也很久，做手术也很难，等等一系列的问题。




但是我觉得其实看病难，第一个步骤最难的就是我去哪里看病？然后找谁看病？大概看几个科室?

在我们当下的社会和医疗体系下、就医习惯下，我觉得看病难的第一步，是找谁看病？

第二个才是解决挂号难的问题，第三个就是解决问诊时间不足的问题。

医保局限性有药品类的，费用类的，还有地域类的。

DRG能够影响的地方，在中国大陆地区，医保的局限性甲类乙类药，能影响到地方也是中国的大陆地区。

地域拓展以后才能够去完全解决DRG带来的影响，特别是重大疾病以后。

后边还有现金流的问题，其实也是看病贵等等一些问题，

没有钱的情况下，是否可以解决现金流的问题。

出院快这个也是过去我没有关注的问题，现在DRG政策下更严格了，可能15天连续住院的资格也被同时取消掉了。

那出院快的问题为什么会纳入到看病难范畴当中？

因为每个人的病情，有可能都是不一样的，不可能说每个病人的病情都是一样的。

但是住院的时长，有时候就代表了你是否得到了个性化的治疗，还是流水线的治疗。

就是之前提到的是否需要高质量的医疗需求。

接下来就是复诊难，如果一个人得了一个恶性肿瘤，但是术后，三个不同的三甲医院，给出了三个不同的治疗方案，你怎么去选择？

复诊难，第一个难在哪里？

就是要如何去做后续治疗，谁来帮我抉择？谁给我提供更多的复诊资源。

然后第二个难，就是预约，还是非常难。

比如说出院了，第二次要去找专家，继续后续的治疗或者手术等等。

谁来帮忙预约专家，其实还是一个难题，和首诊的时候一样，问题依然存在。


DRG为什么会影响特需/国际部？


公立医院的特需部和国际部，虽然是医院盈利的一个增长点，也是做服务的。

但是在DRG影响下，因为有了集中采购的变化，去采购的时候，不管是普通部还是特需部国际部，

绝大部分采购的内容和类别，都是受集采以及DRG所限制的。

因为它叫人民医院，如果你全部用的都是进口的，可能就不叫人民医院了。

当然了特需部和国际部会有一个跟普通部不同的地方。

因为每一个公立医院，依然还是有可能有1/4或者是1/5的采购比例，可以自由采购，

比如采购更贵的更好的药品，有这样的一个采购权利，但是占比会受限制。

这个限制就是DRG里面讲到的，就是总费用当中的自费部分的总占比，不管是国际部还是普通部，依然会受限制。

在国际部和特需部，能够有更大概率享受到更好的医疗资源，这样去理解就可以了。


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检验医师

大家现在都有医保吗？
觉得自己的医保看病够不够呢？
因为雅雅平时会接受一些理赔咨询，
发现有很多人都是之前自己有医保，
觉得够用了，
然后看完病之后，
发现医保报销完自己还掏了很多钱
于是来问我有没有报销这些自费部分的保险。
正好今年DRG的改革在网上很火，
改革后我们看病和以前又不一样了。
所以今天就和大家聊聊
DRG改革之后，
我们用医保看病会出现哪些情况。

注：文末有视频版分享，不想看文字的小伙伴可以直接滑到文末

01

什么是DRG？


首先，
来和大家简单说一下什么是DRG。
DRG是英文Diagnosis Related Groups的缩写，
翻译过来就是，
疾病诊断相关分组。
简单来说就是国家会把疾病分成不同的组，
然后固定每一个疾病看的话医保给多少钱。
如果没有花到这么多钱剩下的就是赚的，
如果花超了的话就需要自己补。
打个比方吧，
比如脑梗住院，
医保呢就给医院5000块钱的额度。
如果医院花了4000块钱就治好了，
那剩下的1000块钱呢就是他们赚的；
如果花了7000块钱才治好，
那超过的两千块钱呢就需要医院自己去补。


这样做呢，
也是因为之前老百姓会说，
医院有的时候会开很多检查呀、过度治疗等等......
所以现在就会通过控费，
如果花的钱太多了，
就要医院自己掏，
这样的话以后乱开药，
乱做检查的现象就会越来越少了。


02

DRG改革对就医的影响


上面说的是DRG改革比较好的影响，
所有改革都是有利有弊的
下面来说一下，
对于我们老百姓来说有哪些不好的影响。

第一，我们的选择权会变少

还是拿脑梗打比方，
之前的话住院可以选择贵一点，
疗效好一点的药；
但是改革之后，
医院如果用好的药，
超过医保给的额度，
可能自己就得掏钱，
所以就只给用一般的药了。

第二，以后院外购药会越来越普遍

也是和上面一样的，
医院要省钱，
但是有些药呢又必须要用，
所以这时候医生就会说医院里面没有这个药，
要去外面开。
这样看似医保用的钱不多，
但实际上我们自己掏的钱就会变多。
之前有个来咨询的姐姐，
她老公得了肺癌，
因为她老公是体制内的，
觉得医保的福利还不错，
就没有买其他的保险。
结果很多药都是医生让他们去院外买的，
最后社保就花了一两万块钱，
但是院外买药花了一二十万......
所以这个姐姐来咨询保险的时候，
就特别注重院外购药报销这块儿。

第三，住院时间会有限制

这几天央视网的一个视频很火，
大家回头也可以自己去看看。


说的是一个76岁的老奶奶，
在杭州玩的时候突然脑溢血了。
因为医院住院最多只有15天左右，
然后两个月内转了三次院，
转院的时候人还是昏迷的......
也是因为医保控费，
如果住院太久的话就超过额度了。

上面三个呢，说的是当下我们可能会碰到的一些情况，然后再说说未来的一个趋势。


因为医保控费的话，
说到底还是医保的钱不太够，
需要节约成本。
那医保的钱怎么来的呢？
还是我们老百姓交的。
现在大家都不太愿意生孩子了，
以后交社保的年轻人也会越来越少，
到后来医保的钱就更少了，
控费也会更加严格。
医院可能就会更加倾向于收年轻的、病情比较轻的患者，
那种有很多慢性病或者病情比较重的可能就不太想收了......


03

针对改革我们要怎么做？


上面是DRG的改革对我们看病的一些影响，
有好的也有不好的。
那面对这些不好的部分，
我们能做些什么呢？
首先医保还是可以买的，
因为毕竟平时看病还是能报销一部分的。
第二个就是补充商业的医疗险。
商业医疗险有两种类型，

一种是按有社保的身份购买

这样的话呢，
社保不能报销的部分多多少少可以报一些。
不过走医保了就会进入医保控费的篮子里，
还是很难选择一些疗效好的药。
这种有社保身份的医疗险，
30岁的男性大概一年保费就200来块钱。

第二个是按无社保身份购买

这样就可以不走医保，
不受医保控费的限制，
住院的时候可以选择疗效好一点的药，
再根据需求可以去报销院外买的药，
甚至去注意些VIP部门国际部门......
比如像北京协和的国际部。
这种无社保版的，
根据不同的需求，
保费从几百到上千都有。

但大家要注意一个前提，
这个商业医疗险也不是说想买就能买的，
要大家的身体健康状况过关才行。
所以大家最好趁身体还比较健康的时候就买，
如果大家的健康状况已经不太行了，
也可以从现在开始慢慢准备一笔医疗储备金，
以防后面要急用钱的时候，
手头的资金不够......
那不管是有医保的没医保的医疗险，
还是医疗储备金，
如果大家需要的话，
都可以来找雅雅咨询。
我本身就是医学背景出身，
会根据大家的身体状况，
推荐真正适合大家的产品。
帮助大家在面对社会改革时，
能多一份选择的自由。



雅子乖乖的毕业照~

雅雅的碎碎念：

进入保险行业之前，雅雅会和大多数人一样，认为保险是件不重要又不紧急的事；
刚刚入行，系统地学习保险知识后，我逐渐感觉到保险变成了一件重要而不太紧急的事；
但随着客户的咨询越来越多，看到很多客户真的因为偶然发现的一个“小问题”，而被保险公司拒之门外时，雅雅才真正意识到保险是件重要而紧急的事。
真心希望大家都可以在健康的时候顺利投保。
如果大家真的因为身体健康状况，买保险已经有些困难了，也欢迎你们带着问题来咨询我。
雅雅会带着自己五年医学所学，尽最大的努力为大家争取顺利投保。
愿大家带着足够的保障，度过无需理赔的一生~


【雅雅职场成长记】：

雅子的海南博鳌医院参访记
成长汇报: 工作第三年，我有哪些收获？
成长汇报: 工作第二年，我有哪些收获？
成长汇报：做保险一年，我有哪些收获？
我的2021：非常精彩，特别平淡

视频版看这里：

继续前进

重大消息！明年开始，医保看病，要有大变化了！
号称史上最严“控费”办法的医保 DRG 制度，会彻底改变大家去医院，小到看病开药，大到手术住院的所有环节...
如果你还没听说过，或者已经有所耳闻，但了解得不够多，那建议大家一定要认真看完这期内容，因为它会实实在在关系到咱一辈子的看病问题，千万不要小看它！


DRG到底是什么？

其实，早在前两年前，很多城市像北京、上海、天津等，就已经开始“试点”DRG 付费了


而且这两年实施的城市也越来越多，预计 2024~2025 年期间，就会全国覆盖，往后咱们去医院看病，肯定就都会受到它的影响：


那这个 DRG 制度，究竟是什么意思？对我们看病的影响有多大呢？
其实翻译成大白话，就是相当于：国家医保局把咱们去医院看的每一种病，根据症状、严重程度等因素，都进行一个「打包分类」；
然后再对每一个分好类的疾病，都固定好对应的治疗费用标准，相当于打上了一个「价格标签」。
医保局呢，就会按照这个提前定好的价格，来给医院“打钱”。
如果医院在给咱们治病的时候，实际花的钱没超过这个标签上的「一口价」，那就皆大欢喜，因为医院拿到医保局结算的钱之后，还能有一些盈余；
那反过来呢，如果实际治疗的钱花超了「一口价」，那就要医院、甚至是医生自己来承担这些费用了：


那为了让大家更容易理解，再来举个实际案例啊：
上个月，老王出门不小心骨折了，去医院看病，假设在 DRG 的分类里，骨折的治疗费标准是 1 万。
如果医生从老王入院到做完手术，全部治好花了 8000 块钱，假设医保全部报销，那么医保基金给医院按 1 万块结算后，这多出来的 2000，医院就可以自由支配；
但要是医院给老王实际治疗的费用花超了 1 万，最终花了 1 万 3，那这超出的 3000 块钱，医保基金就不管了，医院就得自己承担了...
看到这里，大家可能有点懵逼啊，这来来去去都是在说医院亏多少挣多少，跟咱们去医院看病，有什么关系呢？
事实远没有你想得那么简单，我直接帮大家总结好了，对咱们看病影响最大的两点，你可以重点参考，接着来看


DRG制度，对老百姓看病影响有多大？

首先好的一点，以后去医院看病和开药，收费都更加公开透明、规范了。
我们都知道，随着我们国家老龄化已成定局，医保的资金，将来肯定是越来越紧张...
如果医保制度不改，还像以前一样，上不封顶，把在医院里该花的、甚至不该花的全报销了，那医保基金最后注定是坐吃山空，让医保这个最基础的保障，也没钱可掏了。
而有了 DRG 付费制度之后，医生给咱们看病治疗，就会更加规范了。
从而呢，就能减轻很多乱开项目、过度治疗这类开支的乱象，这不仅能给医保减负，也能给咱们省不少钱～
不过，凡事都有两面性，不好的地方，我们也不能忽略，那就是以后看病报销，可能会越来越难。
为什么这么说呢？再来打个比方：
老王的儿子，小明得了急性肺炎住院，原本只要花 DRG 规定的、肺炎治疗的 1 万块钱以内，就能治好～
但是计划赶不上变化，小明后来又突发了手术后的并发症，这一来二去，就又多花了五六千块钱...
但是医保呢，还是只能按 1 万块的标准来给医院报销，最后医院和医生，就只能自行帮患者承担这多花的五六千。
诸如此类的情况多了以后，医院对各种各样危急的、疑难杂症的病人，就有可能会出现“不敢收”，甚至推患者到其他医院的情况出现...
政策落地以来，各地的新闻头条都有所报道，大家多多少少也有刷到吧


还有，前段时间因为某个带货主播事件爆火的胸外科医生，就是活生生的例子，引发了不少争议：


那除此以外，以后咱去医院看病，你要是想用好药、最新的治疗手段等，医生都可能会因为要“控费”，根本没法给你开。
以上，说了这么多，总结起来啊，其实就一句话：DRG 对医生和医院的限制，到后面一定也会间接落到咱们老百姓身上，关乎我们每个人的切身利益！
最后因为钱的问题，咱来来回回折腾，耽误了看病，这肯定也不是我们想看到的局面...
并且，根据其他发达国家的经验，DRG 付费在以后很长一段时间，肯定会继续执行下去～
所以，想要避开前面说到的负面影响，实现真正的看病自由，光靠越来越单薄的医保，肯定远远不够啊，那怎么解决呢？


看病报销不想受DRG限制有哪些解决手段？

从业 7 年的内行人跟你们掏心窝子，提两个建议：
首先，除了国家医保，你们再给自己补充一份商业医疗险～
推荐大家重点考虑百万医疗险，每年只要几百块钱，就能买到几百万的保额，保障好的产品，可以实现不限社保范围，百分百报销，非常香！
因为像癌症这样的大病要用到的进口药、先进的治疗方法等，你要是想用，这动辄好几十万的开销，百万医疗险也都能全部覆盖，关键时刻真的能救命，是实实在在帮你兜住底的产品～
那最后还有个关键点，你们一定要重点参考，我们以前写产品测评的时候，很少跟大家这么推荐聊过：
如果你想完全不受 DRG 付费的限制，买百万医疗险的时候，最好就选择不带社保的版本～
因为大部分的百万医疗险产品，带社保的版本，如果不走医保，完全自费，就只能报销 60%~80%；
而选择不带社保的版本，就可以做到不走医保，全部自费，也能 100% 报销，非常安心！
但是缺点呢，就是价格可能会更贵一点，你可以根据自己的收入情况来选，我的同事们，明年百万医疗险到期重新购买，是更倾向于选择无社保版本的了～
不过，大家也不能闭着眼睛选产品，一定要看清楚健康告知再买，不然后面很可能赔不了，钱也就白花了...


写在最后

曾抗癌成功的李开复说过：“在癌症面前，人人平等”。
得了癌症确实人人平等，因为所经历的痛苦是一样的，但富人得癌可以“花钱买命”，而普通人靠什么呢？特别是在医保 DRG 付费时代下，我们看病报销的不确定因素就更多了...
如果花几百几千块小钱，就能让自己以及家人活得更有底气，何乐而不为呢？
最后，医保改革的短期阵痛不可避免，真诚希望大家尽早给自己和家人配齐保障，这样将来生重病时就不用到处求人筹钱、甚至卖房治病。
如果这篇回答对你有帮助，别忘了左下角点个赞同~

卡卡

简单说来就是按病种支付或者打包支付，也就是同病同治，同病同价。



医保局根据费用均值，提前给这些‘病’预估好了治疗费用。同一个病种，按不同的严重程度，整套治疗的花费会被提前“估价”， 就相当于给了一个“打包价”。
医保局会把定好的治疗费用，付给医院，剩下的就不管了。
超出这个标准之外的费用，医院要自己承担，最终可能就落到各个科室、各个医生来承担。
举个例子：
常规的阑尾炎手术，收费标准是10050元，医保局只会给10050元。
如果治疗期间花费9000，那剩余的1050元，不用找回，留给医院。
如果治疗期间花费11000元，那多出的950元，就要医院自己承担，而医院又会算到每个科室、每个医生的头上。


总而言之，就是医保局定价在先，支付在后，医院自负盈亏。
而根据国家政策（如下图）


到2024年12月30号，
所有医院（公立及非公都含）都会完成DRG和DIP改革，
除非该机构的支付方式，连药品都没有打通则可以不受此次改革影响。
一、DRG/DIP付费模式对我们有什么影响？

在DRG/DIP付费模式下，医院作为成本方，对总费用负责，所以在尽量保障医疗质量的前提下，更倾向用成本更低、更保守的治疗方案。
医生不仅要治病救人，还得是个会计，得在合理的费用内把病看好。因为所有超出的费用，都会落在医院和医生头上。
1、医生会不会偏向于保守治疗？

医生怕超费，就只是使用一些便宜的治疗手段，贵的药好的药都不太敢用，怕赔钱。
比如你的病需要一万二才能达到最好的治疗效果，而你的病现在只有一万元的额度，医生也不敢给你多治疗，最多是开到一万元。
效果更好的药会更贵，不让病人遭罪的治疗方式也会更贵，如果这些都被舍弃，可能导致患者错过最佳救治时间，增加患者并发症的风险。


2、患者住院会不会被“强制出院”？

在DRG的限额下，如果患者住院天数太长、使用医保药品太多，将会有可能超出医保的额度。
这时医生不得不让你出院转院，不然就是医生或科室掏钱。
你待得越久，医院亏得越多，即使你并没有完全痊愈。
现在15天内必须出院（转院），似乎成了医院一种潜规则。
之前，网上有网友反馈，自己的母亲已经住院一年多了，至今还在每隔半个月转一次院。“住院15天必须出院，否则报销不了。”
虽然，有医院出来辟谣了，但是也有人担心，DRG支付后，如果在医院住院时间越长，医保花费越多，可能会超支，那会不会再次被动“转院”？


3、院外购药是否会增多？

也有人担心，医院为了控制成本，以后，像一些进口的高价药品、癌症的特效药，医生都会考虑性价比，考虑DRG给的额度够不够用。
会不会让更多人去医院外自费买药？
有没有一种可能，这些药原本可以医保报销，但是现在我们要去院外不报销的地方开，花的钱一分都不会少，反而还得绕一道。
另一种情况是，即使一些好药品被纳入了医保，由于本身价格就比较昂贵，考虑到DRG给到的额度，医院也有可能直接不进。
进保不进院，此时患者就只能在院外自费买了。
4、DRG会不会越调越低？是否会导致过度医疗？

为了避免超支，医生和医院可能在上一年对治疗费用进行严格控制，导致下一年DRG的“打包价”进一步下调，进而使得治疗的经费越来越有限。
又或者是另一种相反的情况。
如果医院花的钱越少，那么来年的DRG额度就会越低，那会不会为了避免这种情况，产生一定程度上的过度治疗？实际上3千块就能看好的病，要花到5千，这样明年才不会下调。
5、医院会不会挑患者？大病容易被拒收？

懂临床的朋友知道，每个病人的机能是有差异的，哪怕患同一种病，可能产生的后遗症或并发症也会不同。所以，治疗肯定要用不同的方法，方法不同，那费用也不一样。
有人会担心，如果这个“打包价”设低了，医院和医生为了尽量避免贴钱，会不会开始挑病人看病？
比如，尽可能选择年轻的，并发症少的去治疗。


而重症患者情况复杂，一不小心就会超过DRG额度，医院会不会推诿患者，让患者去其他医院治疗呢？
例如，一位患者因为术后出现急性感染，引发休克，然后不幸送入ICU抢救，那么，患者的实际住院花费，将比DRG的划定价格多出好几万元。
出于这样的前车之鉴，在往后的日子，医院都会尽量少收重患者。


6、患者就医体验大幅下降？

患者都想在最快的时间内治好病，却可能因为DRG结算问题无法实现。
比如：心脏支架放2个，费用要花5万，但DRG额度是3万，医院为了控制开支，会不会选择分两次放，让患者遭两次罪呢？


另外，也有网友们会担心，这样一来手术住院是不是也要挑时间了？会不会导致病情延误治疗呢？


当然网上的评价都比较片面，每一次改革都是为了进步，但也能说明一些问题确实存在。
DRG支付模式，要求医生在保证医疗质量的前提下，用最少的钱给病人看好病，本意是好的。
二、DRG支付模式的作用：

1、控制医疗费用的不合理上涨

推行DRG支付模式，主要是避免医院为了获得更多的业务收入而过度用药，使用高价耗材，过度检查的情况发生。
2、促进医疗机构提高医疗质量

DRG支付模式的推行，有助于医疗机构规范诊疗流程，加强临床路径的应用，规范合理用药，缩短住院天数，提高床位周转率，从而提高医疗机构的医疗质量。
3、促进医药行业的合理竞争

在DRG付费模式下，医生又需要针对病人的治疗有疗效。因此在DRG的付费模式下，将会推动药厂提高药品的质量，同时控制药品的成本，从而去以量获利。
事情都有其两面性。
那DRG改革后，我们可能会面临什么样的选择？
三、DRG改革后，未来的我们可能会面临什么样的选择？

在这种模式下，医院首先是对费用负责，其次才是患者的身体状况负责。
患者只需要符合出院标准，而不是治好、副作用少、愈后好的标准。
那么作为患者来说，未来需要面临的选择是：
1、只有住院保障够么？

即使是大病，未来门诊费用相比住院费用会大大增加。
之前百万医疗大火的时候，生大病住院，除了职工医保或者居民医保，很多人都可以靠百万医疗来兜底医疗的大额费用支出。
然而医疗改革后，医院会缩短每个患者的住院时间，压缩药品和耗材以及治疗费用，那么很多人买的百万医疗的1万免赔额体验就很不好，会不会成为沉默的保险？以后我们是不是得选【无社保版本】的百万医疗险？或者是直接买中高端的医疗险？
2、去公立医院看病还是专科能力更强的私立医院？

公立医疗机构的创新能力会受制于改革下的严格控费，公立医疗机构如果使用医保，医疗机构首先要顾及的是成本的把控，想要应用创新医疗，实在是有心无力的。
如果有专科能力极强的民营医院和私立机构，也更能应用创新医疗，但是社保不能报销。
3、用社保身份还是无社保身份？

DRG/DIP的出险打破了商业医疗险使用有医保身份就医，用药和费用就不受医保的限制了。
只要使用医保，那么有医保身份就医就需要在DRG/DIP的框架下。
今后我们看病可能都要面临一个选择：用社保？还是不用社保？
四、写在最后

为什么要推进DRG医改？最内核的原因，是人口结构导致的。未来医保体系，将因人口结构的原因导致供给者比消费者少。


随着人口深度老龄化和少子化继续加剧，2019年，医保基金当期结余总额为1062.9亿元，从2023年便开始下降，到2028年当期结余首次出现负数-1181.3亿元，最终到2050年当期结余坠落到-11.28万亿元。


社保亏空压力越来越大，改革是不得不做的事情。
希望随着医保支付方式改革的全面推进以及DRG制度的不断优化、医生、患者和医保三方的利益可以得到更加平衡和有力的保障。
在这段“阵痛”期间，真心建议大家还是购买一份医疗险来补充就医开销。
码字不易，如果这篇回答对你有帮助，别忘了左下角点个赞同~

卡卡

复杂点说就是
DRG全称Diagnosis Related Groups，简称DRG。DRG是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，称为疾病诊断相关分组，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准，它是一种相似或者相近的病例组合分类方法。根据病人的“年龄、性别、住院天数、临床诊断天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。
也就是说DRG就是医疗保险机构就病种付费标准与医院提前达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。这种付费方式主旨在于兼顾病人、医院、医保等各方面的利益。
它的效果在于帮助医保合理控费，倒逼医院提高精益运营管理，倒逼医院加强质控绩效管理，倒逼医院关注病种成本核算，倒逼医院从顶层设计优化建立数字信息管理系统。
DRG是未来医保支付的必然发展方向。我国一直在探索DRG医疗支付方式，2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）明确提出：医保支付方式的改革方向是推行按疾病诊断相关分组付费；2018年国家医疗保障局办公室《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号）提出：加快推进按疾病诊断相关分组付费国家试点；2019年国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费国家试点技术规范和分组方案，至此，全国有了统一的分组方案和标准。2020年，全国启动30多各城市的试点并在2021年在全国医院推行DRG支付，将来各个医院的收入和发展将于DRG息息相关。
医院在选择DRG系统时，需要与病案首页终末质控、绩效评价等结合起来，还要与地方医保DRGs进行对接和调整。