幸亏没做肾活检！肾活检的升级版：液体活检来了！

青草

最近在查房、或是和患者们聊天的时候，发现越来越多的肾友们发出了一个相似的感慨：

“幸亏没做肾活检！”

是什么让他们产生这个感想呢？这就要说到近年来发展形成的一种新型检测方式：
液体活检
液体活检，被麻省理工评选进入「2015年全球十大突破性技术」，也为慢性肾脏病患者们带来了诸多获益。



啥是液体活检？它有啥用？

肾活检大家都知道吧？从患者的肾脏里取一小块肉，放到显微镜下观察。
肾穿刺活检术是一种风险中等的二级手术，费用高、前后过程繁琐，更重要的是带有创伤性，这让肾脏领域的学者不断地寻找经济、便捷、关键是无创的检测方式。
于是，液体活检应运而生，成为肾活检的上位替代。
所谓「液体」，这里指血液、尿液、腹水、唾液和脑脊液等体液，区别于肾活检中穿出来的肾组织这种固体。
体液活检，是从这些体液之中，找到肾脏受损部位的细胞、分泌物，或是致病物质，从而诊断病情。
注意：虽然从广义上来讲，血肌酐等肾功能指标也是从体液中获得，但一般不作为液体活检的标志物。因为肌酐是“下游标志物”，代表肾脏发病之后的“后果”，相当于是肾脏受损引起的并发症（比如尿素氮高了叫氮质血症），无法诊断出肾脏受损的上游的病因。
也就是说：“肾病发展到了什么严重程度？”肌酐可以回答。但是“哪种原因导致的肾病？”、“这种损伤类型该怎么治疗恢复？”肌酐回答不了，这需要看上游的液体活检。究其原因，肌酐不是肾脏分泌的，而是肌肉的代谢产物，对肾脏来说肌酐只是一个“过客”。
上游指标，决定了下游指标。
液体活检指标，决定了血肌酐水平。



好，啥是液体活检、它有啥用都知道了吧，接下来我们看看：
液体活检包括哪些检验项目？

1.抗磷脂酶A2受体抗体
这项血液检查，是一个典型的上游指标。抗体与磷脂酶A2受体结合，形成致病物质：免疫复合物；免疫复合物攻击肾脏的基底膜，引起膜性肾病。
膜性肾病患者中，有70%-80%的患者是抗体阳性。
抗体阳性患者中，有99%-100%的患者是膜性肾病。
当查出来抗体是阳性，那么接近100%是膜性肾病，我们管这种抗体阳性的肾病叫「特发性膜性肾病」。
也就是说：抗体阳性 = 特发膜，这个不需要肾活检来补充诊断。
建议发现了肾病综合征的成年患者，检查抗磷脂酶A2受体抗体，因为成年肾综中最常见的一种就是膜性肾病。
2. 肾损伤分子（KIM-1）
这项尿液检查我也讲过，这是一种蛋白质分子，是肾小管分泌的。肾小管只有在受到剧烈损伤的时候，才会大量分泌肾损伤分子。
肾小管上皮细胞是肾脏五大固有细胞中，唯一的一种可快速再生的细胞。当我们消除了致病因素、恢复了肾小管的供血，肾小管上皮细胞会快速再生，这种肾损伤就逆转得比较快。
也就是说：肾损伤分子超标 = 可逆性肾损伤。
与抗磷脂酶A2受体抗体不同的是，抗体自从2009年被人们发现其价值，已经过了十多年，现在有不少三甲医院有了这个项目，检查方便了一些；
而肾损伤分子在去年底，才获我国批准进入临床，肾友们经常是看到报道这个检查却发现没有医院开展这个检查项目，查不了，就很让人头疼。
今年，我们医院引进了肾损伤分子检查，缓解了我国在该项目上检验资源的匮乏。
3.足细胞
足细胞也是肾脏五大固有细胞的其中一种，担当着阻挡蛋白、滤出肌酐的重任。当足细胞凋亡、脱落，肾功能会下降，我们可以在尿液中找到肾脏的足细胞。
以往人们怀疑，糖尿病导致的高血糖、肾病导致的蛋白尿，是足细胞脱落的原因。但是近年来从尿检足细胞阳性患者身上发现，足细胞脱落与收缩压（高压）、胆固醇水平有关，却与血糖和尿蛋白无关。为什么糖尿病患者吃降糖药来降糖，无法阻止肾脏受损？血糖之外的其它因素在损伤足细胞是一个重要原因。
糖肾患者需要把高血压、高血脂、微炎症、肾脏缺血等致病因素解除，才能使肾脏细胞得到修复。
4.外泌体
外泌体这个东西，是细胞分泌的“多余物质”。当细胞感觉自己内部的成分太多余的时候，就会把这些多余物质分泌出细胞外，我们管它叫外泌体。



它的模样看起来像个“小细胞”，当然它不是细胞，结构比细胞简单得多，只有外面一层细胞膜、包裹着里面的RNA和蛋白质。每种肾脏细胞在受损时，分泌的外泌体不一样，所以我们可以通过观察这些不同的外泌体，来诊断肾脏损伤。
怎么给这些各种各样的外泌体起名呢？
RNA（遗传物质）有特定的编码排列，方便取名。我们称外泌体中的RNA为“小RNA”（micro RNA，缩写为miR），于是名字就出来了：miR+编号。
比如：

狼疮性肾病相关的外泌体：miR-21、miR-150、miR-29c、miR-26a；
IgA肾病相关的外泌体：miR-555、miR-204、miR-150；
微小病变肾病相关的外泌体：miR-1225-5p；
膜性肾病相关的外泌体：血浆铜蓝蛋白。

总之，诸多液体活检方式正在成为肾活检的上位替代，在我们的疾病诊断、治疗方案制定、疗效评估和肾脏结局预测中，作用愈加显著，并且经济、无创。所以我院的患者中，才会有越来越多病情缓解的人感慨：幸亏没有做肾活检。
也希望未来肾脏学界能找到更多的液体活检标志物，发现标志物和肾脏损伤之间的更多联系，为肾病朋友们的肾脏结局贡献更大力量。

原文地址：https://zhuanlan.zhihu.com/p/658133881