如何做好TORCH检测的质量控制

临床医师

TORCH是可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起围产儿畸形的一组病原微生物的英文名称缩写，其中T（Toxopasma)是弓形虫，R(Rubella.Virus)是风疹病毒，C(Cytomegalo.Virus)是巨细胞，H(Herpes.Virus)即是单纯疱疹病毒I/II型。这组微生物感染有着共同的特征，即可造成母婴感染。孕妇由于内分泌改变和免疫力下降易发生原发感染，既往感染的孕妇体内潜在的病毒也容易被激活而发生复发感染。孕妇发生病毒血症时，病毒可通过胎盘或产道传播感染胎儿，引起早产、流产、死胎或畸胎等，以及引起新生儿多个系统、多个器官的损害，造成不同程度的智力障碍等症状。特别在怀孕初的三个月胚胎处于器官形成期，此时受病毒感染，可破坏细胞或抑制细胞的分裂和增值。器官形成期以后感染病毒，可破坏组织和器官结构，并可形成持续感染，出生后继续排毒，能引起相应的病变［1］。固TORCH的感染影响者人口素质，与优生优育有重要关系，是目前妇产科作为优生优育筛查的最常规项目之一。国内普遍采用酶免法检测IgM抗体，作为判断是否感染以上病原体。本文中作者将结合每年超过10万例检测中的一些经验和体会谈谈实验室如何做好TORCH检测的质量控制，向临床医生和患者提供准确的报告。

一．选择合适的试剂盒
目前国内可供选择的TORCH检测类试剂盒并不多，具备SFDA批文的国产试剂盒1种，进口试剂盒2-3种。国产试剂具有价格优势，受到很多用户亲睐，但是其检出灵敏度较低，漏检情况严重。进口试剂盒在灵敏度上大大优于国产试剂，在一些大型实验室应用较多。选择试剂盒时，除了考虑到这些因素，我们还应通过方法学评价对试剂盒以及该检测方法进行验证，以确保其检测性能满足实验室要求。评价内容通常包括重复性，特异性，敏感性等重要指标，或者可以与公认较好的试剂和参考方法进行结果比对。用Kappa检验评价两者一致性。此外，免疫学试剂一个普遍的问题是批间差异较大，除了试剂盒生产本身的原因，进口试剂还存在运输时间过长的影响。因此对于每次更换试剂批号，甚至对于不同的到货批次，我们都应该用2-3份病人样本进行批号比对。以确保前后结果一致。

二． 建立标准化操作程序SOP
标准化操作程序是员工在实验室的工作规范和依据，为了实现检测结果的准确，可重复，严格的按照SOP操作是前提条件。

1.  SOP的编写：针对每个检测项目应有一个完整的标准化操作程序即SOP。SOP的内容应至少包括：实验原理，样本收集及储存，试剂盒组成及保存，实验步骤，酶标仪的使用，结果判断及解释，质控要求，该实验的方法学性能，临床意义等。SOP应该由实验操作人员以试剂盒说明书结合实际工作编写，内容应涵盖检测过程的所有要素并且具有可操作性。

2.  SOP的执行：SOP应经过实验室主任审核批准后，组织科内人员学习并放置于工作现场以方便随时查阅。实验所有相关操作均要与SOP文件规定保持一致，不允许擅自变动。

3.  SOP的更新和修订：实验过程需要变动的地方应该提交SOP修订需求，经过主任批准后方可执行。同时科室负责人应至少每年对文件进行一次回顾以确保文件内容是否有需要更新修订。

三． 建立严谨的室内质控程序
室内质量控制主要用于监控当批次实验的有效性以及不同批次实验间结果的重复性。对于定性实验，这一点尤为重要，实际工作中也常遇到患者前一次检测阳性，过几天复查后又变阴性的情况。如果建立了严谨的室内质控程序，这类问题可极大程度的被发现并采取措施避免。

1．质控品的配制：对于TORCH系列的检测项目，目前室内质控存在的最大难点在于无法购买到合适的商品化质控品，伯乐公司有生产，但价格难以接受，国内几乎还没有实验室购买。所以必须通过自己配制来解决这个问题。配制过程如下：

a. 留取剩余的阳性血清和阴性血清若干，避免溶血，黄疸，脂血或怀疑细菌污染的血清，留取量要至少满足一年的使用量；
b．将血清混合后测定其吸光度值，用阳性和阴性血清调节浓度。一般建议将混合血清浓度调整到其S/CO比值（检测OD值/CUTOFF值）在2-4之间；
c．进行病毒灭活处理：因为留取的血清具有存在感染性疾病的风险，所以要求对其进行灭活处理。一般采用将混合血清放置于56℃下30分钟的方法；
d．过滤处理：采用滤菌器对混合血清进行过滤。可以避免细菌污染，延长质控血清保存期限；
e．分装保存：按照一周的使用量（50-100ul）进行分装，记录好批号，配制时间等放置于-20℃至-80℃冷冻保存。有效期一般可标定为1年［2］。

2．质控靶值的确定和质控图绘制：新配制的质控品在使用前先通过连续测定得出20次结果，用每次的S/CO比值计算均值，SD，建立临时靶值，开始以此为框架绘制质控图。每月将所有质控结果重新累计，到第三月时确定最终靶值。

3．质控分析：采用Westgard质控规则进行失控分析，对于失控的情况及处理，失控时根据情况进行复查非常必要。同时要关注趋势性的变化，免疫定性实验的试剂盒在开盒后酶以及标准品都存在效价逐渐降低的问题，当下降到一定程度影响实验结果时，质控往往也会出现趋势性的变化。不同批号试剂间的差异，在质控中也能得到体现。因此，除了技术人员每天对质控结果的分析，科室负责人每周，每月对质控进行回顾性分析也非常重要。

四．做好室间质评工作
卫生部临检中心TORCH系列的室间质评每年开展两次。室间质评是评价一个实验室检测结果准确性，保证各实验室间结果一致性的重要手段。实验室可以通过室间质评发现在试剂选择，检测程序，人员等方面存在的差距和问题，是提高检测能力的重要促进力。但目前很多实验室为了追求室间质评通过率，互相交流结果，用发光定量检测检测报告定性结果等等比较普遍。导致了最后临检中心统计的结果中无法真实客观的反应大家检测中的问题，也无法客观的反应市场上常用TORCH试剂盒的优劣性。对于室间质评，一般要按照以下要求进行：

1．用日常检测临床样本的要求检测室间质评的样本，包括常规的试剂，方法，流程和检测人员；
2．禁止和其他实验室交流结果，或将样本交给其他实验室检测；
3．认真根据回报结果分析实验室的问题，对结果未通过的检测，要采取纠正措施并评估是否对患者结果造成了影响。

五．做好结果报告并向临床提供咨询解释服务
1.结果报告：TORCH的结果报告一般分为阴性，阳性和临界值。临界值结果要求复查确认，若复查仍然为临界，则需建议患者重新采血检测。

2．报告单的建议与解释：对于不同报告单，我们应该一共个性化的建议和解释。首先要充分认识到抗体检测仅作为初筛实验，考虑到方法学的缺陷，假阴性和生物学假阳性的存在的（类风湿因子，嗜异性抗体等均可导致假阳性）。因此阳性结果一定要在报告单上提示医生或患者不能将IgM抗体阳性作为诊断感染的唯一证据，需结合临床及其他检测综合判断，必要时进行复查或其它检测进行确认。对于报告临界值的结果，要提示患者一周后复查，因为有可能是感染早期，IgM抗体浓度还未到阳性水平。

3．做好临床咨询工作：对于TORCH的结果，医生和患者最大的疑问就是，IgM阳性后是否需要流产。考虑到后果的严重性，对此问题一定要慎重。IgM抗体筛查阳性者为了排除生物学假阳性，有条件者可进行病毒核酸测定。而母亲感染并不说明胎儿也感染了病毒。所以母亲筛查阳性者要进行脐带血IgM抗体检测。如证实胎儿感染，则最好做流产处理［3］。在妊娠前3个月中母亲急性感染对胎儿致畸的风险较大，而妊娠晚期则影响相对较小。妊娠晚期的感染主要危害是通过产道导致新生儿感染。可以通过剖宫产避免［4］。另外要重视IgG结果的意义，很多复发性的感染者，IgM抗体不再产生，而仅表现为IgG抗体滴度增高。这些问题都是需要检验人员对临床医生进行指导的。

近些年来，随着人们的健康意识越来越强，孕龄女性进行TORCH检测的人群越来越大，TORCH已经成为检验科最常规的检测项目之一，很多地方已经将此作为常规孕检。但是由于在检测的规范性以及医生对结果的认识上还存在不足，这几年因为TORCH检测导致医疗纠纷也不在少数。做好检测的质量控制工作便尤为显得重要，需要我们检验人员投入更多的关注。