细菌耐药性问题的危害、现状及挑战——PCT是如何指导抗菌药物的合理使用的？

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细菌耐药性简介

细菌耐药性又称抗药性，系指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降。

2014年4月30日，WHO发布报告称，抗生素耐药性细菌正蔓延至全球各地。在日本、法国和南非等地，在淋病治疗中发现了头孢菌素类抗生素无效的病例。报告忠告医疗工作者应将抗生素处方控制在必要的最小限度。报告显示，对强力抗菌药碳青霉烯耐药的克雷伯氏肺炎杆菌也呈全球性蔓延，在部分国家，碳青霉烯对半数以上感染患者无效。报告还估计，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者与非耐药性感染患者相比，死亡率可能要高出64%。

耐药问题在全球范围内都是临床医师所面临的重要挑战

2015年英国政府发布抗菌药物耐药报告，基于2014年数据推断，2050年耐药引发死亡可达每年1000万以上，其中亚洲地区作为重灾区贡献了473万。

什么是降钙素原（PCT）

PCT是血清降钙素（CT）的前肽物质，是116个氨基酸的多肽，分子量为12.7KD 的糖蛋白。无激素活性，正常情况下，PCT主要局限于甲状腺C细胞和肺的神经内分泌细胞分泌产生。细菌感染时，PCT主要在细菌毒素和炎性细胞因子的刺激下产生，血中PCT水平明显升高，是诊断严重细菌感染的敏感指标。

钟南山院士为《PCT生化与临床诊断》所作的序言中指出：PCT目前已成为临床全身性细菌感染诊治过程中必不可少的检测项目之一。与传统的指标如白细胞计数（WBC）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、细菌培养等比较、PCT检测具有较高的灵敏度和特异性。同时，PCT也是目前用于鉴别脓毒症和系统性炎症反应综合症（SIRS），指导抗生素使用、预后评估等最有用的实验室指标之一。

2020年出版的降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识中给出如下推荐意见

专家共识中的推荐意见1：

临床怀疑不明原因感染及脓毒症时，建议及时行PCT检测，以帮助进一步明确细菌感染性疾病的诊断。（高证据等级，强推荐）

推荐意见 2：

•       对于疑似为下呼吸道感染的患者，当PCT≥0.25 μg/L，提示细菌感染的可能性高，建议启用经验性抗菌治疗。（低证据等级，弱推荐）

&#8226;       对于疑似下呼吸道感染的患者，当PCT≥0.25 μg/L 时，提示存在细菌感染的可能大；但将PCT 用于排除诊断时需谨慎，因此，即使PCT<0.25 μg/L，而临床高度怀疑细菌感染时，仍可启动经验性治疗，并及时复查PCT。

推荐意见3：

&#8226;       对于怀疑脓毒症的患者，应立即启动经验性抗菌治疗。PCT≥0.5 μg/L时，有助于脓毒症诊断（高证据等级，强推荐），高水平PCT（尤其>10 μg/L时）提示革兰阴性菌感染可能性更高。（低证据等级，弱推荐）

&#8226;       不同研究报道的PCT水平差异较大，考虑到重症患者对诊断指标的准确性要求更高，因此，PCT高水平提示革兰阴性菌感染可能性更高，为病原体的鉴别提供参考，但尚不足以指导治疗决策。

推荐意见4：

&#8226;       存在院内感染风险的患者，如接受长期机械通气、外科手术治疗、留置动脉或静脉导管等，建议动态监测PCT变化。若出现PCT显著升高提示细菌感染可能，应结合临床，及时予以抗菌药物治疗。（中证据等级，强推荐）

&#8226;       尽管重症感染患者不建议等待PCT检测结果来决定是否启动抗菌治疗，但是对于有院内感染风险的患者，如接受长期机械通气、留置静脉或动脉导管、手术或创伤等，常规监测PCT对于院内细菌感染的早期发现和及时干预仍有积极作用。

推荐意见5：

&#8226;       已启动抗菌治疗的患者，建议合理监测PCT的动态变化，及时评估治疗疗效（高证据等级，强推荐）。ICU感染患者推荐每24 h监测，PCT无明显下降或不降反升，需积极寻找原因，考虑调整治疗方案；非重症下呼吸道感染患者可适当降低监测频率至48~72 h。（低证据等级，强推荐）

推荐意见6：

&#8226;       对于非重症下呼吸道感染患者，当PCT下降至0.25 μg/L或峰值浓度80%以下，且病情稳定的情况下，建议停用抗菌药物。（高证据等级，强推荐）

推荐意见 7：

&#8226;       对于正在接受抗菌药物治疗的ICU重症感染患者，当PCT下降至0.5μg/L或峰值浓度80%以下，建议抗菌药物停药。（高证据等级，强推荐）

推荐意见8：

&#8226;       监测PCT水平及其动态变化，并结合临床实际情况综合评估，指导下呼吸道感染和ICU重症感染患者抗菌药物治疗，以减少抗菌药物暴露，对降低耐药风险有积极作用，可作为辅助抗菌药物管理的有用工具。（低证据等级，弱推荐）

总结

&#8226;       正确使用和解读PCT，指导下呼吸道感染和ICU重症感染患者抗菌药物的治疗，有助于减少不必要的抗菌药物暴露，对于早期发现院内细菌感染、减少耐药风险具有积极的作用，可作为指导抗菌药物临床合理应用和管理的有效工具。