4招诊断过敏性鼻炎

幸福侠侣

文 李明华（山东省青岛市第五人民医院变态反应科教授）
过敏性鼻炎的三个典型症状：鼻塞、打喷嚏、流清涕，这些症状对早期发现过敏性鼻炎具有很重要的意义。本期将继续介绍在抓住三大典型的基础上，如何确诊过敏性鼻炎。
　　世界卫生组织颁布的《过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响》确定了过敏性鼻炎的诊断依据和分类，结合临床经验和我国实际情况，对过敏性鼻炎的诊断，主要依靠病史、症状和免疫学检查。详细的现病史对过敏性鼻炎的诊断、鉴别诊断、判断严重程度和治疗预期效果的评价是非常重要的。具体如下：
　　1．具有典型的过敏症的病史，包括过敏性疾病家族史、本人婴幼儿湿疹或哮喘病史。
　　2．典型的临床症状主要表现为鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕、鼻塞等，这些症状可自行或经治疗后消失。但临床医生应该注意这些症状并不一定都是过敏性的，过敏性鼻炎患者往往伴有过敏性结膜炎的症状如眼痒、流泪等。
　　在考虑过敏性鼻炎诊断时，应同时对上、下呼吸道进行常规的检查和评价。
　　A 鼻镜检查
　　鼻镜检查对过敏性鼻炎的诊断相当重要。急性发作期的鼻粘膜苍白、水肿，以下鼻甲为著，触之柔软，部分患者的鼻粘膜可表现为充血和灰蓝色，喷入1%麻黄素可使肿胀的鼻甲水肿减轻，鼻腔中可见水样或者较稀薄的鼻涕。反复发作、病情较长的患者可以出现下鼻甲肥大。
　　发作间歇期，约50%的患者鼻粘膜可恢复正常。过敏性鼻炎的体征通常可以根据鼻粘膜的肿胀程度分为三级：
　　①轻度：表现为下鼻甲仅有轻度肿胀，中鼻甲和鼻中隔清晰可见；
　　②中度：肿胀的下鼻甲接近鼻中隔或鼻底，观察中鼻甲和鼻中隔较为困难；
　　③重度：肿胀的下鼻甲与鼻中隔、鼻底紧靠，不能观察到中鼻甲和鼻中隔，如患者有鼻息肉形成，不论鼻粘膜的肿胀程度均可判为重度。鼻分泌物的涂片检查可见嗜酸粒细胞增多，鼻分泌物和外周血中的总IgE和特异性IgE抗体滴度也可升高，变应原鼻粘膜激发试验和变应原皮肤试验可以呈现阳性反应。
　　B 变应原皮肤试验
　　主要观察皮试后的速发相过敏反应，是目前变态反应学界中的主要诊断方法，它已广泛用于检测IgE介导的过敏反应。变应原皮肤试验可以在短时间内同时提供多种变应原的试验结果，简捷方便，是进行鼻粘膜激发试验前筛选可疑变应原的主要方法，也是诊断过敏性鼻炎的主要指标之一。
　　各种变应原皮试组合可以根据当地的实际情况来决定，如常见变应原组、花粉组、吸入组、食物组等，皮试结果可疑时，可以根据病史和皮试结果选择相应变应原进行特异性鼻粘膜激发试验或特异性IgE检测。如操作适当，它对诊断过敏性鼻炎等变态反应疾病的诊断具有重要的参考价值。值得注意的是，由于皮试的操作方法和对结果的评价方法较为复杂，故应由经专门训练的医务人员施行。
　　C 血清过敏原特异性IgE测定
　　通过放射变应原吸附试验(RAST)、酶联免疫吸附试验(ELISA) 等测定患者血和鼻分泌物有无特异性IgE，可作确诊过敏性鼻炎的依据，并辅助确定患者的变应原种类。其诊断价值与变应原皮肤试验相似。鼻分泌物检测IgE比血清检测的诊断价值高，这主要是IgE可以在鼻粘膜局部合成，在血清含量增高之前即可以增加，因此，适用于过敏性鼻炎早期诊断。
　　D 变应原鼻激发试验
　　变应原鼻粘膜激发试验是一种特异性较强的诊断方法，是临床上用于诊断变应原鼻炎的较有价值的方法之一，可以采用直接吸入变应原的方法，也可采用变应原浸液喷雾法、变应原浸液滤片法等。试验中应准确控制变应原剂量，并应在另一侧鼻腔粘膜进行对照试验。鼻粘膜激发试验阳性判断标准是：
　　①变应原激发后数分钟至十余分钟内出现鼻痒、喷嚏、流清涕和鼻塞等症状(至少有两项症状)；②鼻腔检查可见鼻粘膜苍白、水肿，有清水样鼻涕；③鼻分泌物中嗜酸粒细胞计数增多。凡怀疑过敏性鼻炎的患者经变应原鼻粘膜激发试验后出现上述三项阳性判断标准中任何一项者，可以判断为阳性反应，可作为临床医生诊断过敏性鼻炎的重要指标之一。
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　　过敏性鼻炎常见变应原
　　变应原是诱导特异性IgE抗体并与之发生反应的抗原。它们多来源于动物、植物、昆虫、真菌或职业性物质。其成分是蛋白质或糖蛋白，极少数是多聚糖。变应原主要分为吸入性和食物性，吸入性变应原是变应性鼻炎的主要原因。

　　螨
　　螨分为屋尘螨、粉尘螨等，我国常见为屋尘螨，以人类皮屑为食，主要生活在床垫、床底、枕头、地毯、家具及绒毛玩具中。在热（20℃以上）且潮湿（相对湿度大于80%）的环境中繁殖最快。屋尘螨包含在其排泄物颗粒中，当沾染的织物被碰动后，这些颗粒便暴露于空气中并能够很快再次沉积下来。空气中的螨浓度与变应性鼻炎的发病有关。

　　花粉
　　风媒花粉由于飘散量巨大且能远距离传输，因而可影响远离花粉源数百公里的人群。虫媒花粉只有直接接触才会致敏，如农艺师和花店店员。花粉的致敏能力随季节、地理位置、温度和植物种类而变化。大多数花粉致敏者合并结膜炎。

　　动物皮屑
　　动物的皮屑及分泌物携带致敏原。猫、狗变应原在室内尘土和家具装饰中广泛存在。

　　真菌变应原
　　霉菌在湿热环境生长迅速，并向环境中会释放变应原性孢子。
　　蟑螂变应原
　　变应原见于其粪便及甲壳中，颗粒较大，不在空气中播散。

　　食物变应原
　　在变应性鼻炎不伴有其它系统症状时，食物变态反应少见。然而，在患者多个器官受累的情况下，食物变态反应又比较常见。对婴儿来说，多数是由牛奶和大豆引起的；对成人来说常见食物变应原包括：花生、坚果、鱼、鸡蛋、牛奶大豆、苹果、梨等。（刘明）
　　<<微观点>>
　　别把急救药当救命稻草！
　　哮喘突发时，患者会感到非常难受，此时急救药成了救命稻草。急救药种类繁多，但主要成分都是短效β兴奋剂。它可以快速缓解哮喘症状，在患者出现憋气、胸闷以致呼吸困难时应急使用。但这类药物治标不治本，不宜过分依赖。
　　——新浪微博@呼吸医生-董爱萍

　　过敏性鼻炎熏洗小药方
　　夏秋交季，很多人都有过敏性鼻炎。一连打十几个喷嚏，打的背后发凉。鼻涕更是如清水般流，止也止不住，头痛，头晕。可处方如下：鹅不食草5克，苍耳子5克，白芷3克，徐长卿5克，菊花3克，金银花5克，生甘草5克。煮水或用开水浸泡后熏鼻。已经用过，效果很好，特分享！

　　——新浪微博@何药师养生在线